江苏：大数据迫使大病医疗保险标准化

导读： 7月22日，宿迁市人保财产保险大病医疗费用审核系统正式启动。这意味着江苏商业保险公司首次利用大数据迫使大病医疗保险标准化运行。这意味着江苏商业保险公司首次利用大数据迫使大病医疗保险标准化运行。

人保财险是江苏省大病医保主要承保机构占市场份额的50%以上，三年累计保费收入9.44亿元，支付9.23亿元，服务人口超过2360万。随着全省大病医疗保险的推广，被保险人数迅速增加，指定机构数量不断增加，随后刷卡现金、假医疗、床上住院、分解住院等医疗保险违规行为频繁发生，医疗过程中不合理用药、不合理住院、过度医疗行为也不同程度，困扰着大病医疗保险部门和保险公司。江苏人保财产保险提供的数据显示，三年来，全省大病医保检查20.6万人次，违法医疗费用金额约5600万元，其中涉及大病保险违规金额约为2570万元。

江苏PICC财产保险副总经理余敬东表示，智能审计系统启动后，一切依赖数据，将过滤和筛选每项费用，明确违规部分直接扣除，疑似违规部分辅以人工审计，系统审计完整住院记录只需0.1秒，审计门诊处方只需0.002秒，效率大大提高。

据报道，该审计系统配备了200多个经验审计规则和900多个经验算法模型，并随时更新临床知识库和药物知识库。此外，该系统可根据江苏的不同地区进行更新医保政策，根据当地情况，建立本地化审计规则集。试点后，该系统将在全省推广。

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