破解理赔难，保险科技平台探路风险控制前置和资金预付新模式

理赔难一直是制约保险业高质量发展的瓶颈。

近年来，中国银行业和保险监督管理委员会出台了一系列帮助解决理赔困难的措施。

此前，中国银行业监督管理委员会相关负责人表示，中国银行业监督管理委员会通过现场检查、非现场监督、窗口指导、服务评价等监督手段，督促保险公司不断提高索赔服务效率，简化索赔程序，促进解决索赔困难问题，有效维护消费者的合法权益。

《互联网保险业务监管办法》明确要求，为互联网保险客户提供调查索赔服务的保险公司应建立系统的工作流程，包括客户报告、调查索赔、纠纷处理等环节，实现调查索赔服务的闭环完整性。参与调查索赔的各类机构和人员应做好工作联系，及时准确响应，流程简单流畅。

一些保险公司透露，为了解决索赔困难，保险公司近年来正在加快引入人工智能、大数据等技术来优化索赔流程。但在实际操作过程中，理赔难现象仍层出不穷。原因是客户可能无法提供详细、完整、真实的个人信息，导致保险公司不得不花费大量的精力、时间和成本来检查欺诈风险；二是医疗专业性和材料复杂性，导致医疗索赔材料审计压力大，往往容易导致索赔服务滞后。此外，面对不符合索赔条件的客户，拒绝赔偿的保险公司往往需要承受各种压力。

值得注意的是，越来越多的保险公司通过保险技术平台推进索赔承保风险控制，建立医疗预付款服务，一方面可以有效减轻被保险人的财务负担，另一方面也可以大大减少潜在的索赔纠纷。

上海商涌科技有限公司CEO邢静通过数据向《21世纪商业先驱报》指出，这背后是保险技术平台构建的一整套智能运营解决方案+结合评估模式，充分发挥智能理赔风险控制和智能理算审计功能，准确识别客户风险，支持预付服务，让客户感受到保单的温暖。

具体来说，除了在客户购买保险时进行承保风险控制外，对于现有保单，可以在被保险人入院时选择索赔风险控制的时间节点，提前对不符合保险索赔条件的被保险人进行风险预警，提醒他们在诊断和治疗过程中有效控制成本。相反，符合保险索赔条件的被保险人可以在计算后直接预付住院押金（然后与保险公司结算），解决他的迫切需要。”她指出。在过去的五年里，商涌科技通过理赔风险控制预操作系统，累计为2.6万被保险人预付理赔资金，预付金额超过3亿元。

她说，为了更广泛地解决索赔问题，不仅需要提前快速到达，还需要为被保险人提供有针对性的准确医疗服务，不仅让被保险人获得更好的诊断和治疗效果，而且让保险公司减少额外的补偿压力，让保险索赔发挥更大的价值。

北京大学经济学院副教授贾若指出，过去两年商业健康保险增长放缓，赔偿比例大幅增加。这不是短期波动，而是长期发展趋势。因此，保险公司和保险技术平台应通过加快建立价值医疗体系AI科技赋能，更准确地估计患病体的医疗费用，为患者实施治疗方案，取得更好的疗效，创造双赢局面。

亚洲艾社康创始人刘畅认为，要构建真正的价值医疗体系，就必须建立贯穿被保险人用户全生命周期的健康管理+精准诊疗体系——一是积极推进预防，实现早期发现和及时准确治疗，阻断小风险进展为大病；二是通过住院押金预付+最佳治疗路径+构建价值医疗新入口的合理费用；三是为患者出院后提供家庭康复管理方案，降低疾病复发、二次入院等风险；最后，通过数字化开放客户的全生命周期服务流程，根据标准动态定制个性化的数据管理方案。

虽然患者、医院和保险公司的利益需求不同，但保险技术平台的最大价值是提出创新的解决方案，最终实现三方的双赢局面。邢静强调理赔预付背后的风险控制前沿挑战

许多保险用户会抱怨，虽然有保险，但理赔效率低，很难解决急需看病的燃眉之急。

为了解决索赔困难的问题，近年来，许多保险技术平台致力于推进索赔风险控制，创建索赔预付款服务，加快保险公司索赔到达的效率。

然而，在许多保险业内人士看来，预付款服务更加困难，对供应商的服务能力和财务实力有更高的要求。首先，如果预付款服务不能识别客户过去的医疗风险，可能面临保险公司拒绝赔偿的问题；其次，如果不能预测合理的治疗费用，可能会出现超额预付款问题，这两个问题都会导致预付款公司承担损失。

邢静告诉记者，凭借5年以上的大数据风险控制经验，以及广泛的医疗数据和索赔案例，尚勇科技开发了医疗费用控制模型，即在被保险人申请索赔预付款时，完成了以往医疗风险的判断，有效控制了被保险人违反健康通知的拒绝风险。

基于这种医疗费用控制模型，我们可以根据不同被保险人的情况、治疗计划、城市、医院等维度预测相对合理的治疗费用，然后结合保险条款制定的索赔金额计算预付款金额，以避免过度预付款的问题。她指出。这样一项看似简单的服务汇集了大数据分析、多模型系统建设、人工智能等技术授权成果。

此外，尚勇科技还开发了闭环在线支付链接，从预付款到患者出院退款，即当被保险人出院结算治疗费用时，如果实际医疗费用低于预付款，相应的退款将返回保险技术平台账户，有效避免退款风险。

在一些业内人士看来，理赔风险控制、预付款服务等手段可以有效解决理赔困难，但如果保险能够主动参与不同疾病的治疗，就可以避免保险公司与患者之间的各种纠纷。

在欧洲和美国，保险公司通常可以积极参与许多疾病的标准化和科学的诊断和治疗方案设置，以有效地控制自己的赔偿压力，并为被保险人提供准确的诊断和治疗方案。然而，在中国，这种商业模式尚未得到广泛的发展，保险公司需要寻找创新的解决方案。一家保险公司的索赔部门负责人向记者坦言。

价值医疗之旅

越来越多的保险款案例之后，越来越多的保险技术平台意识到价值医疗在优化保险预付款机制、创造更高效的诊疗服务领域的重要性。

一位保险科技平台负责人指出：这背后不是预付款金额的问题，而是保险预付款能否在更大程度上保护生命，保障患者健康。

记者了解到，越来越多的保险公司致力于为客户提供更多样化、更高效的医疗资源和诊疗服务，但两个问题困扰着工作的稳步推进，一是国内医疗资源相对稀缺，如何匹配合适的医疗资源，避免过度诊疗和不必要的资源浪费，仍然非常困难；二是医疗的专业性和复杂性，部分疾病的诊断和治疗难以标准化，在保险理赔费用框架内很难制定最佳治疗方案。

邢静告诉记者，在过去的两年里，商涌科技一直在探索价值医疗。一方面，它与国内顶级医疗资源相连接，如在儿童血液病领域聚集了32位顶级医疗专家；另一方面，商涌科技促进了两种疾病治疗的共识，共有60多名专家参与，然后根据医疗共识设计保险产品和服务。商业健康保险与医疗计划的对接更加顺畅，避免误诊造成的延误和过度医疗造成的额外索赔费用。在此基础上，对疾病进行全过程的精细管理，提醒被保险人在每个重要节点应该做什么，注意什么，并通过专家第二次咨询和多学科咨询为他们提供疾病科学，帮助他们最大限度地获得优化的治疗方案。

我们发现，精细化管理对提高患者治疗效果有很大的促进作用。比如欧美发达国家通过精细化管理，将白血病儿童的五年生存预期稳定在90%以上，但在中国，白血病儿童的五年生存预期约为75%，主要来自全过程精细化管理。”她指出。目前，商涌科技与多家保险公司开展价值医疗合作，管理被保险人保单500多万份。

值得注意的是，精细的病程管理最终离不开数字技术和数字医疗。为了提高上述能力，越来越多的保险技术平台正在积极开发疾病风险评分、药物动力学模型、微表情识别等工具，对慢性病和风险因素进行持续监测、评估和综合干预管理，进一步加快疾病康复或降低疾病恶化（复发）的风险。

一些保险业内人士表示，在科技授权的支持下，保险业一方面需要将价值医疗服务与保险产品紧密结合，另一方面需要通过科技授权帮助客户解决更多的医疗问题，带来更好的治疗效果。

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