新疆保险业全力推进医疗责任保险业务发展

导读： 在新疆某医院，由于医疗纠纷，少数民族患者向医院索赔巨额赔偿失败，于是村里30多人围着医院，用砍刀架在院长脖子上讨论。接到报告后，自治区医疗纠纷人民调解委员会立即派出两名调解人到现场进行主动调解，下飞机直接到患者家中看望患者，解释了医疗调解委员会的性质和作用，赢得了患者的信任。接到报告后，自治区医疗纠纷人民调解委员会立即派出两名调解人到现场进行主动调解，下飞机直接到患者家中看望患者，解释了医疗调解委员会的性质和作用，赢得了患者的信任。并去医院说服病人的兄弟，同意由医疗调解委员会进行调解。到目前为止，很有可能导致集体事件的医疗纠纷已成功转移到医院外。经医疗调解委员会调解员两次到驻地进行耐心细致的调解，多次在电话中与患者沟通，双方最终达成调解协议。

这是近年来在新疆发生的一起典型的医疗责任保险案例。截至2016年3月31日，新疆16个全面覆盖。截至2016年3月31日，自治区（兵团）医疗调查委员会已收到2217起报告，1598起调解受理，1358起调解成功。

新疆作为边疆少数民族地区，在与人民健康和生命安全密切相关的医疗卫生行业，医患关系日益紧张，特别是少数民族纠纷，一旦处理不当容易诱发群体事件，构建和谐社会，维护自治区社会稳定和长期稳定造成更大的压力。

针对这一社会管理难点，近年来，新疆保险行业认真落实中国保监会和自治区决策部署，基于保险服务经济社会发展，充分发挥保险社会管理功能，根据社会治理创新形势，促进医疗责任保险业务发展，积极利用保险机制分散社会风险，解决社会矛盾，落实行业稳定责任，参与社会管理创新，取得积极成果。

破冰前行

为促进医疗责任保险业务的发展，新疆保险监督管理局及相关保险机构积极加强与自治区有关部门的沟通协调。经过各方的努力，2009年，原自治区卫生部提出了建立健全医疗纠纷人民调解机制、医疗责任保险长期机制，进一步推进安全医院建设，得到了自治区领导的充分肯定。

2009年8月，原自治区卫生厅委托江泰保险经纪公司乌鲁木齐分公司承担全区医疗责任保险统一保障和医疗纠纷人民调解，决定自2010年3月起正式开展全区医疗机构医疗责任保险统一保障和医疗纠纷调解。江泰保险经纪公司乌鲁木齐分公司协助医疗机构医疗机构签订保险经纪服务委托协议，协助医疗机构申请保险，承担责任、损失、赔偿等经纪服务；同年9月，经自治区司法部批准，自治区医疗纠纷人民调解委员会正式成立并开展工作；2010年3月，新疆保险监督管理局、原自治区卫生厅、自治区司法厅联合发布了《关于促进医疗责任保险和医疗纠纷人民调解的意见》，并多次召开会议安排部署，紧密结合创建平安医院、医疗质量万里行活动和医院评级，要求全区所有公立医院有计划、有步骤地完成医疗责任保险的统一保险，充分发挥医疗纠纷人民调解的作用。

在医疗责任保险业务的启动和推广过程中，保险中介机构发挥了积极作用。江泰保险经纪公司乌鲁木齐分公司负责筹建医疗调查委员会，负责医疗调查委员会的日常运作和资金保障，积极促进各级医疗机构的宣传和培训。

经过多年的不懈发展，新疆医疗责任保险业务逐步建立了保险、调整、赔偿、预防的商业模式。保险是基础。也就是说，由保险公司承保全疆医疗机构医疗责任保险业务。 是核心。医疗调查委员会应当处理医疗纠纷，在医患之间架起平等沟通、协商解决的桥梁。赔偿是保证。保险公司应当根据调解报告和合同进行赔偿，最终解决纠纷。预防是底线。保险机构分析案例，掌握规则，提出建议，提高医疗机构的抗风险能力。

精法巧调

在实际工作中，调整是核心和关键。通过多年的调解实践，探索了两个运行机制和一个核心体系。

建立医疗纠纷人民调解运行机制。人民调解作为处理医疗纠纷的合法途径，改变了过去仅仅依靠行政手段和司法手段解决医疗纠纷的做法，以医疗纠纷人民调解为解决医疗纠纷的主要渠道，明确了医疗纠纷解决领域人民调解的优先理念。

建立医疗保险索赔操作机制。医患双方形成医疗责任共同体，定则后尽快理赔，避免矛盾加剧，巩固调解效果。为提高索赔效率，对索赔案件进行分类处理。案件理赔处理流程分为三类：快速理赔、一般程序和简易程序。二级以上医疗机构对事实清楚、法律责任明确的医疗纠纷，医疗机构采用绿色渠道快速索赔处理受害人，保险公司向医疗机构赔偿金额超过1万元的，由医学专家评估，责任明确后赔偿。

坚持医疗调查委员会的核心内容——评估会议制度。即医疗调查委员会受理纠纷案件后，医学专家首先根据医患提交的医疗记录材料进行初步识别，找出医患纠纷焦点，选择相关专家进行评价，出具评价意见，明确医生是否有过错、患者是否有损害、过错与损害之间的因果关系、责任等，然后通过法律专家，保险专家共同参加评估会议，确定责任、赔偿比例和赔偿金额，出具调解意见，为调解工作提供科学依据，确保调解工作的公平公正，医疗纠纷调解医患满意度 90%以上。

建立两个运行机制和一个核心系统也极大地促进了调解服务的标准化运行。目前，该地区有42名专职和兼职调解人，80%以上有一定的法律和医疗经验，其中4名维吾尔族和4名汉族调解人精通双语。同时，从卫生和计划生育委员会、医学会、医疗单位和学术组织推荐的专家中，选拔了135名副高级以上医学专家 自治区医疗纠纷案件评估专家库由10多名法律专家和10多名保险专家组成。

求和促稳

自2010年统一医疗责任保险实施以来，医疗责任保险覆盖面逐步扩大，惠及全疆各族人民。截至2016年3月31日，全疆16个地州市已全面覆盖。自治区医疗机构323家，其中三级医疗机构 28家二级医疗机构149家，二级以上医疗机构146家，一级以下医疗机构11.33%。兵团医疗机构共参保94 其中：二级以上医疗机构参保15家，参保率83.33%；一级医疗机构参保79家，参保率44.89%。2009年至2015年底，医疗责任保险总收入13214.65万元，为新疆床位21万余张、医务人员16万余人、门诊人员8000多万人提供风险保障。

截至2016年3月31日，自治区(兵团)医疗调查委员会已接到2217起报告，调解受理1598起，调解成功1358起，调解成功率85%，累计赔偿1387 赔偿金额为9058.92万元。案件平均调解天数为40天，最短只用了两天，所有调解案件无一例重复。少数民族报案737起，立案656起，索赔总额1543.24万元，单案最高索赔金额1000万元。调解564起，赔偿368起，赔偿总额2750.71万元，最高赔偿金额86万元。

经过六年的努力，全区医疗纠纷处理逐步走上了合法可控、有效应对的轨道，有效缓解了医患矛盾。实践证明，全区医疗机构医疗责任保险在完善医疗机构执业风险社会分担机制、提高患者、医疗机构和医务人员防范医疗风险、保护医患合法权益等方面发挥了积极作用，为族人民健康，建设和谐新疆、安全新疆做出了重要贡献。

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