导读： 商业保险补充基本医疗保险，为商业保险机构带来机遇，与医疗保险密切合作，不仅可以给保险公司带来直接收入，还可以作为其他业务的入口。
为了解决医疗保险基金余额和昂贵的医疗问题，上海正在探索用医疗保险余额资金购买商业保险补充医疗险。
近日，从上海市卫生发展研究中心获悉，发挥商业医疗保险补充作用 完善基本医疗保障体系研究刚刚结束。本课题由上海市政府部门牵头，上海市医疗保险协会委托市卫生发展研究中心完成。
今年6月，第十二届中国健康产业峰会论坛报道：上海正在探索充分利用基本医疗保险基金，发展多层次补充商业医疗保险。
报告指出，总体目标是降低患者自付比例，解决昂贵的医疗问题，满足差异化需求。商业医疗保险可以从基本医疗保险基金中划出一定比例或金额。
这一举措为商业保险机构带来机遇，与医疗保险机构密切合作，不仅可以保险公司带来直接收入，可以作为入口，后续深入合作开展其他业务。
但机遇与挑战并存，报告认为，或将面临被保险人、政府、商业保险机构和医疗机构的四方阻力。
基金余额，保障不足
商业保险补充基本医疗保险的想法最初是因为钱多。
根据上海市医疗保险统计年报和上海市财政部门公布的数据，2012年至2015年，上海市基本医疗保险基金余额达到25%至33%。截至2015年底，基本医疗保险基金已累计余额1093.3亿元。
基金余额的原因可能包括保险率高、工资比例高、管理水平高。据悉，上海市户籍人口保险率超过96%，缴费率占工资的14%。
事实上，上海医保与中国其他省市和全国的总体情况形成鲜明对比。
据人力资源和社会保障部今年2月发布的消息，目前医疗保险基金支出增长率已高于收入增长率，甚至相当一部分省份出现了当前收不抵支的情况。
公开资料显示，2013年，全国225个统筹地区职工医保资金收不抵支，占全国统筹地区的32%，其中22个统筹地区历年累计余额全部花光；在居民医疗保险方面，全国108个统筹地区收不抵支。
对上海来说，不是担心钱少，而是如何合理使用余额基金。上海市政府部门发现，高余额并不意味着高安全性，昂贵的医疗问题尚未得到解决。
上海市卫生发展研究中心执行副主任、上海市医学科技情报研究所所长金春林表示：由于基本医疗保险范围和费用的严格限制，患者的自付比例非常高。例如，2012年，上海市三级医院住院自付比例0%，而对于一些特殊群体，自付比例较高。金春林也是上述研究小组的负责人。
研究表明，脑外、神经外科、心脏介入、肝肾移植、恶性肿瘤、骨科等重大疾病是三级医院和二级医院自付比例较高的疾病；在社区等基层医院，自付比例较高的疾病是高血压、糖尿病等常见慢性病。
特别是一些严重疾病所需的药品和医疗耗材自付比例较高。如肿瘤靶向药物治疗、心血管手术支架、PICC骨科手术所需的导管等介入耗材、钢板、螺钉、人工关节等。
金春林说：这些都是最容易因病致贫的环节，但由于政策限制，基本医疗保障制度无法给予应有的保障。
除大病保障低外，低水平、广覆盖的基本医疗保险制度难以满足特殊医疗、疾病预防、健康管理和老年人保障。
以上海居民的疾病预防为例，由于收入水平较高，居民对进口疫苗的需求也较高。但由于进口疫苗属于政策之外项目，居民必须全额支付。与疫苗类似，健康检查作为一种有效的疾病预防和控制手段，不包括在基本的医疗保险中。
为解决医疗保险基金余额与患者昂贵的矛盾，上海市卫生发展研究中心受上海市医疗保险协会委托，开始探索商业医疗保险补充基本医疗保险的可行性。
探路补充商业保险
根据上海市卫生发展研究中心的报告，引入商业医疗保险补充基本医疗保险的时机已经成熟。根据国务院发展研究中心50个城市的保险需求调查，居民对商业健康保险的需求高达77%。
早在2015年1月30日，上海就受到委托中国人寿、平安养老保险、中国人民财产保险、太平洋人寿四家商业保险公司启动了城市居民大病保险。
金春林表示，大病保险是商业保险补充基本医疗保险的突破口，国际和国内的引进实践也为上海提供了参考。
湛江、太仓、平谷、新乡、江阴等地从新医改开始，就开始尝试引进商业保险。
一般而言，商业保险参与经办的模式可分为委托管理、全额转保、保险合同和共保联办。
委托管理是政府制定的融资和补偿计划，完全承担资金损益风险，商业保险机构提供服务和管理。
以新乡为例，市财政每年都照新农合基金总额的一定比例向保险公司支付管理费。市、县卫生局成立新农村合作医疗监督办公室，负责监督。商业保险机构不参与新农村合作医疗基金的筹集。
全额转保是指政府将医疗保险基金全额作为保费向商业保险机构投保，保险公司全额承担盈亏。
保险合同和共同保险组织由商业保险机构和政府按一定比例承担损益风险。这种模式的出现是为了平衡政府控制保险成本和保险公司控制保险风险的需求。
所谓共同保险，是指政府和保险公司共同承担基本医疗保险责任，保险公司在相应的保险责任内承担损益。其优势是保险公司积极控制风险，护送基金的稳定运行。
联合办公室是指政府和保险公司根据共同保险的合作机制，共同管理医疗保险服务，共同工作，建立统一的管理机制。
金春林说，选择哪种模式取决于政府的关注点：如果我们关注顺利运行，我们应该选择委托管理，如果我们关注费用控制，我们应该选择共同保障组织。
报告指出，共同保险机构在运行机制上具有更强的科学性和可操作性。目前，它最有效地克服了委托管理和全额保险转移的缺点，不仅可以实现政府引入商业保险的预期目标，还可以考虑商业保险机构的利益。
商业保险机会障碍共存
上海的理念为商业保险机构开展健康保险业务带来了机遇。
金春林说，商业保险机构干预基本医疗保险，可以使其抓住市场，成为强大的保险公司，这也是他们干预的最大动力社保参与基本医疗保险业务的目的不是盈利，而是获得社会保障部门的信任，促进其他业务的后续深入合作。
此外，办理基本医疗保险业务可以帮助其获取信息，了解当地和不同群体的医疗特点和风险保障需求，有利于高质量的发展保险产品。实力较弱的保险公司可以获得基本医疗保险管理费，并获得个人和企业直接支付的保费作为直接收入。
报告称，商业医疗保险应按需提供多层次服务，并通过多元化的融资渠道确保经济负担。
其中，政府可以按照湛江、洛阳、江阴等地的模式，从基本医疗保险基金中划出一定比例或金额购买商业医疗保险。
报告指出，引入商业保险补充基本医疗安全体系的总体目标是满足差异化需求的补充作用。商业保险机构应当负责基金结算，政府部门应当履行政策制定、融资、监督等职责，各方也需要自愿参与。
对于作为社会融资渠道的企业，报告建议政府采取税收优惠措施，鼓励一般企业扩大购买商业保险的覆盖范围，允许在一定范围内扣除单位为员工购买商业保险的费用，提高企业参与保险的积极性。
对个人而言，报告认为融资可分为个人支付和个人账户两部分。
在个人支付方面，由于支付增加了额外的经济负担，居民长期依赖基本医疗保险，居民购买商业保险的动机不足。报告称，该政策还可以引入税收优惠政策，以刺激个人支付的成熟。
个人账户，个人账户资金沉淀的被保险人一般年轻健康，是各种健康保险产品的优质客户。面对严重的余额，政府应扩大个人账户的使用功能，将简单的储蓄转化为互助和共同帮助。
然而，上海的想法也面临着实际障碍。报告总结显示，它面临着被保险人、政府、商业保险机构和医疗机构的四方阻力。
被保险人的阻力主要是保险概念意识薄弱；社会保障部门担心收支平衡；商业保险机构只收取管理费，无数据信息共享，无余额基金使用权，热情不大；医疗机构增加工作量和医生负担，或引起反对。
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