税优健康保险赔付:客户自付比例从50%降低到5%以下

导读： 近日，在12家批准开展税优健康保险业务的保险公司中，至少有4家公布了该业务的索赔信息。客户自付比例一般从50%左右降至5%以下，最低自付比例仅为1.2%，说明客户医疗费用负担明显减轻。该业务的理赔时效性也成为一大亮点。有关细节的案例理赔在收到报告后的第二天完成。该业务的理赔时效性也成为一大亮点。有关细节的案例理赔在收到报告后的第二天完成。

最低自付比例仅为1.2%

建信人寿最早发布个人税收优惠健康保险业务赔偿消息称，公司于6月17日完成了税优产品首次理赔。

根据建信人寿首个税优产品理赔案，福建福州客户于2016年4月1日投保了建信人寿龙翔安康个人税优健康保险(万能)A2016年5月30日至6月4日，该产品因病住院，住院期间医疗费用共计2778.26元，包括社会基本医疗保险支付1377元，占总医疗费用的49.56%，税优健康保险理赔1285.33元，占总医疗费用的46.26%，客户实际治疗费用仅为115.9元。通过投保税优健康保险，客户自费比例从50.4%大幅下降到4.17%。

新华保险公司6月29日健康保险赔付于6月29日完成。今年5月，广东客户王投保了新华个人税优健康保险。6月，王因病住院。新华保险为其缴纳税优健康保险983.19元。据赔偿负责人介绍，王同时缴纳社会医疗保险，其单位还购买了集体住院补充医疗保险，此外，新华保险的税优健康保险赔付按照相关手续办理报销和理赔。王住院治疗个人只需40多元，自付比例只有2%。

7月13日，人保健康和阳光人寿同日发布首起索赔案件。

其中，人保健康的第一个索赔客户来自北京。2016年3月5日，人保健康投保爱健康个人税收优惠健康保险(万能)A款”产品。2016年4月25日至4月28日，客户因急性阑尾炎住院，住院期间医疗费用8682.84元，疾病定额标准4800元。其中，社会基本医疗保险支付2975元，占总医疗费用的58.26%，2070.04元，40.54%，实际治疗费用仅61.26元。通过投保爱健康个人税优健康保险，客户自费比例从41.74%大幅下降到1.2%。

阳光人寿首个索赔客户王女士来自吉林，31岁，年初阳光人寿健康保险个人税收优惠健康保险A（通用），每月支付200元，包括118元，用于获得高医疗保险，82元进入个人通用账户长期积累增值。4月11日，王女士因子宫肌瘤住院，住院期间共花费10738.37元，通过基本医疗保险报销4736.23元，并向阳光人寿吉林分公司申请税优健康保险理赔。接到报案后，吉林分公司立即进行了理赔流程，并迅速支付了5443.26元的理赔款。二次理赔后，王女士个人需承担的金额仅为558.88元，个人自付比例从55.9%降至5.2%。

从其他具有业务资格的保险公司了解到，有的保险公司在很多地方都有理赔案例，有的保险公司表示还没有理赔案例。

在上述情况下，客户自付比例仍存在差距，具有税务健康保险业务资格的保险企业健康保险部门负责人分析，虽然公司产品根据示范条款，但在行业中，不同的保险企业产品仍有明显差异，最直接的例子是社保支付以外的报销范围。例如，在上述保险公司中，PICC健康产品对社会保障目录以外的药品没有限制，新华社保险设立了正面清单，阳光人寿和建新人寿设立了负面清单。不同的规定将直接影响产品的赔偿范围和比例。

第二天完成赔偿

从已经有业务理赔案例的保险公司来看，理赔的及时性也是一个亮点。有相关细节的案例表明，理赔在收到报告后的第二天完成。

例如，建新人寿表示，公司在6月16日收到客户个人所得税健康保险索赔申请后，迅速启动了快速补偿机制，并于6月17日完成了案件验证、索赔计算等一系列内部工作，迅速完成，并及时向客户提供保险补偿。

PICC健康还表示，公司于7月5日收到客户个人所得税健康保险索赔申请，公司启动了快速补偿机制，于7月6日完成了案件验证、索赔计算等一系列工作，迅速完成，及时向客户提供保险补偿。

去年11月底，财政部、国家税务总局、中国保监会联合发文，2016年1月1日起，北京、上海、天津、重庆等31个城市正式启动个人所得税优惠健康保险业务试点。符合条件的投保人可享受购买特殊产品的个人所得税优惠政策，应纳所得税按2400元/年(200元/月)税前扣除。

截至目前，共有人保健康、阳光人寿、泰康养老等，中国人寿、太保寿险、平安人寿、新华保险、太平人寿、建信人寿、中意人寿、太平养老、东吴人寿等12家人身保险公司获准开展税优健康保险业务。

虽然个人税收优惠健康保险业务的客户目标是个人，但大多数保险公司尚未开放个人购买，因为个人客户的保费税前支出和其他涉及个人所得税代扣代缴的单位，考虑到实际操作的便利性，降低道德风险和逆向选择，仍然是团体或法人业务。

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