导读： 商业保险的黄金期可能真的来了据悉，等待保监会批准的专业健康保险牌照约有50张。据悉，等待中国保监会批准的专业健康保险牌照约有50张。最近，三家健康保险公司获批。
7月26日，国家卫生计生委例行新闻发布会上的举动也将加码商业保险进场热潮。
在新闻发布会上，青海省委副秘书长、省医疗改革办公室主任侯鹏宁表示，今年将在全省全面开展商业活动保险办理基本医疗保险服务。具体方法是基本医疗保险办理、审核、理赔等内容全部移交给商业保险公司操作。
青海省的措施仍是国家先例。
该举措以国家卫生计生委新闻发布会的形式宣布，被业界解读为管理部门打算推进商业保险进程
业内人士认为，如果青海省试点成功，将对基本医疗体系产生重大影响。一些业内人士甚至大胆假设，中国未来的支付保障体系可能与美国相似，基本医疗保障将保持在30%以内，其余70%为商业保险。上海市医改办副主任徐速说：这个市场空间很大。谁先进入，谁将来会有更多的发言权。。随着医疗改革的深化，现在是商业保险进入基本医疗服务市场的黄金时刻。
保险到2020年，全国健康保险市场空间将达到2万亿元。去年，全国健康保险市场规模在1500亿元至1600亿元之间，今年接近2000亿元。
事实上，自去年以来，市场一直无法抑制对专业健康保险的热情。据了解，有保险公司和医疗企业申请专业健康保险许可证，包括国寿、阳光保险、康美制药、东软集团、复星集团、阿里健康、美年健康、桂林三金等。
值得注意的是，大多数申请专业健康保险的保险公司、制药公司和医疗费用控制公司都申请成立保险公司。在未来的市场中，他们将通过互补的优势深入渗透到这个行业。这种形式类似于美国联合健康集团的多种形式，其突出的特点是充分发挥协同效应，即基本效应医疗保险不赚钱，但可以通过多元化的产业链实现收入。
争抢牌照
据报道，最近获得专业健康保险许可证的三家公司是由复星联合健康保险、腾讯子公司和泰人寿和北京保险产业园牵头的爱心人寿。
自2014年以来，嗅觉敏感的企业开始涉足专业健康保险市场，复星集团只是其中之一。据保险业内人士透露，已有50多份许可证申请提交中国保监会成立专业健康保险公司。然而，中国保监会表示，它最终可能不会颁发这么多许可证，但市场热潮正在掀起。
目前，中国大多数保险公司都在做生意财险、寿险、养老险等等，专业健康保险公司只有五家。这五家专业健康保险公司分别是PICC、昆仑、和谐、和平、太平洋保险和安联保险公司。目前，在我国保险市场份额中，专业健康保险公司的服务比例仅为10%，其余90%来自财产保险和寿险。
在那些积极申请专业健康保险许可证的公司中，最大的亮点之一是跨行业联盟的频繁出现，如灵康制药和创业软件、阳光保险和东软集团的组合。根据保险业的分析，这种形式将促使中国诞生类似于美国联合健康集团的大型保险集团公司。
这种热潮很容易让人想起美国保险市场的演变，各种资本都渴望尝试。外界似乎看到了美国联合健康集团的原型。
美国联合健康集团成立于1974年，位于明尼苏达州Min-netonka，主要分为UnitedHealthcare和Optum两个业务板块。Optum健康管理公司主要是保险的延伸(OptumHealth)、健康信息技术服务公司(OptumInsight)药品福利管理公司(OptumRX)由三家子公司组成。
在这些申请许可证的中国公司中，灵康药业于7月18日召开董事会审议通过了《关于参与建立健康保险公司的议案》。第二天晚上，它宣布计划使用自有资金2亿元参与建立长寿健康保险公司，占20%。
创业软件是长寿健康保险公司的另一位股东。同时，7月19日晚宣布，拟投资金额不超过1.05亿元，预计占总股份的10.5%。长寿健康保险注册资本为10亿元。注册地址在海南省博鳌。
一位保险人士认为，进入医疗报销竞争的不是谁有钱，而是谁有优势，借助优势迅速扩大领土，在市场上占据一席之地是真正的技能。灵康制药与创业软件的联盟将整合医疗与大数据行业的优势，从而迅速在保险市场获得优势。
另一家具有互补优势的新型健康保险公司是阳光综合健康保险公司。早在今年2月，东软集团就发布了促进公司的消息社会保险、医疗IT、医院管理业务与健康保险的整合计划参与阳光综合健康保险公司的成立。保险公司注册资本5亿元，东软集团计划投资1亿元，占总股20%。
另一位与东软集团共同发起成立健康保险公司的股东是阳光财产保险公司、阳光人寿保险出资额分别为3.3亿元和00元.7亿元，持股比例分别为66%和14%。
阳光财产保险公司表示，与东软的合作希望迅速实现专业化。因为医院的数据不是外部的，但保险公司要想做好基本的医疗保险，就必须看到医院的药物和医疗费用。如果医院不看，你只能拥抱大腿来实现彼此的美丽。与东软的合作将使新公司迅速进入专业的医疗市场服务，并通过现有的优势深入探索可扩展性险种产品和服务设计，促进健康保险的快速布局和业务增长。
康美药业的金融布局也体现了互补优势的理念。去年11月，康美药业发布公告资5亿元成立康美健康保险公司，占总股比20%。其余6家发起人为:广发信德投资管理有限公司、广州普邦园林有限公司、深圳中恒泰控股集团有限公司、蓝盾信息安全技术有限公司、深圳乐安居商业有限公司、仙艺岱有限公司，持股比例分别为14.90%、14.90%、14.90%、14.90%、14.70%和5.70%。
在资本忙于申请许可证的同时，一些参与健康保险的公司也开始进行深入的布局。据报道，太平人寿正在筹划建立一个专业的健康保险部门，安全的健康保险专业结构也在建设中。
亏钱的踊跃
但从目前国内健康保险的情况来看，虽然健康保险市场每年以40%的速度增长，但大多处于亏损状态。据业内人士透露，平安和安邦在这一领域都没有盈利。
那么，为什么还有企业积极进入健康保险市场呢？
泰康人寿一位人士表示:由于行业预计到2020年中国健康保险保费将迅速增加，规模将达到2万亿元。
业内人士仍将目标市场视为美国。在这个市场上，只有30%的基本医疗保障覆盖退伍军人和极端贫困人口。其余70%是商业保险。目前，中国的情况与美国正好相反。但我们预计，未来中国的基本医疗保险不会超过30%，70%将转变为商业健康保险。因此，未来的空间绝对是数万亿。一位保险人士说。
这样的市场空间是一个巨大的诱惑。美国保险公司的经营和盈利模式就像山羊面前的胡萝卜，激发了中国企业家的最大想象力。目前中国健康保险只占总保费的8%，而美国是40%。美国健康保费年规模为1.68万美元，德国人均健康保费已超过3000美元，而我们人均只有116美元。上海市医改办副主任徐速认为：去年国家卫生总费用已超过4万亿元，但保险理赔金额仅超过500亿元，健康产业融资也较低。，我们未来的发展潜力巨大。”
徐速表示，目前国内健康保险的市场空间已达到1.7万亿元，居世界第四，但与世界发达国家和世界平均水平相比，保险的深度和密度远。
一家保险公司透露，目前大病保险几乎所有的赔偿率都超过100%，而合理的赔偿率不超过100%。通常，美国非纯商业健康保险的赔偿率约为90%。至于商业保险公司协助政府大病医保据保险人士介绍，政府与商业保险公司的合作并不统一，全国一半以上的地区保险公司只参与代理和经营业务。
以青海省为例。过去，青海省所有的医疗保险都由政府管理，但重大疾病的频繁发生使青海的医疗保险模式无能为力。2012年，国家推出了重病医保政策。随后，随着地方政府的灵活应用，地方政府将当地医疗保险板块的4%切割给商业保险公司托管。这部分保险被称为大病医疗保险。
这相当于政府通过大病保险业务获取部分医疗数据，让保险公司慢慢增加商业健康保险的份额。一位保险公司人士表示：只有有了类型和数据，我们才能分析和设计适合普通人的新健康保险产品。。最初，政府在管理基本医疗保险时预付了总额，在很多方面都存在超支，特别是在严重疾病保险领域。因此，转让给保险公司后，保险公司基本上90%亏损。亏损最直接的原因是支付、审计系统和风险控制系统的使用不需要遵循一位费用控制系统业内人士透露，同征缴区的实际业务特点和特点是客户化的，有很大的改进空间。此外，政府制定了保险的处理、审计和理赔政策。也就是说，政府制定了规则，但目前的规则并不明确，被保险人、用药精度和审计制度都很模糊。
近年来，为了控制医疗费用的合理使用，国家一级也在设计医疗保险费用控制系统和监控系统，但只提供一套由各地完善的规则。在完善的过程中，由于缺乏经验，系统建设跟不上，最终控费不力，赔偿超额。很多时候，保险公司自己的风险控制做不好。在找不到强有力的证据证明医疗赔偿存在问题的情况下，只能拿因此，大病医保赔付率超过100%是正常的。业内人士指出，内人士指出。
根据外国保险公司的经验，保险公司将从临床、剂量、规格等角度审查医院，看报销文件中的药品是否合理。如果不合理，保险公司将拒绝报销。
保险界人士认为，青海可能代表未来的希望。在业内人士看来，青海省权力的大规模开放表明医疗保险风险控制系统可以自由使用。青海省要求商业保险机构对城乡居民基本医疗保险参保人员的门诊、住院、异地医疗费用进行实时、全面的审查，积极做好创伤和账单核查，有效筛选账单真实性，及时对被保险人的创伤或第三方可能承担的医疗费用进行实地或现场调查。
据了解，已在青海省试点新农合大病医疗保险的国寿采用医疗保险风险控制系统，重新评估原有精度不足的数据筛选率、精度和引入的知识条目。
对于想参加医疗保险的商家来说，这些信号几乎就像是强心剂。
美国联合健康集团的模式被认为是可以借鉴的，其最大的特点是发挥协同作用。联合健康集团分为三家子公司，包括保险、医疗服务、费用控制和药品管理。其中，健康管理公司为保险板块的集团客户提供个性化服务，并收取相应的管理费。业务涵盖日常保健、慢性病管理、情绪管理等领域。自2005年以来，经营利润率一直保持在10%以上。
其中，健康信息技术服务公司专注于医疗行业信息系统的研发和运维IT公司旨在为医院、商业健康保险公司、政府医疗保健计划等行业实体提供信息系统、数据管理和咨询服务。
目前，健康信息技术服务公司仅限于医疗数据处理和分析，年收入不足5亿美元IT公司成长为覆盖整个医疗行业的大型服务领域，年收入超过26亿美元IT系统服务提供商。它不仅可以为医院设计临床诊疗路径，还可以帮助保险公司设计核心业务和财务系统，还可以帮助政府通过历史数据分析优化医疗保险计划，提高政府公共服务的效率和质量。
药品福利管理公司是一家介于保险机构、药品供应商、医院和药房之间的管理协调机构。其目的是满足方便客户的药品购买需求，帮助患者有效管理医疗费用，特别是药品费用。
目前，药品福利管理公司拥有6.6万家药店和两个邮局系统，以及连接医院、药房和保险公司的背景支持系统。药品福利管理公司的客户在医院获得处方后，后台支持系统将实时将处方信息交换到药品福利管理公司的处方审计部门，药品福利管理公司将最终药品清单和客户支付金额交换到药房或邮局，客户可以自由选择到药房或通过邮件获得药品。
通过处方审核，药品福利管理公司不仅可以识别不合理用药，还可以为客户寻找高折扣的替代药品，从而降低药品成本，实现患者、保险公司和药品福利管理公司的双赢目标。2014年，这项业务的收入约为320亿美元。2011年，联合健康集团收入约1010亿美元，利润51.4亿美元。一位健康险人士介绍。
也就是说，在这个以集团为主的生态系统中，即使保险业务不赚钱，其他扩展业务也可以为集团提供高利润。保险业务为费用控制和药品管理业务提供了大量的客户来源。在拥有客户的基础上，医疗服务也促进了包括巴西在内的保险业务的广泛发展。
从成本控制开始
控费是政府引入商业保险参与基本医疗的最直接意图。
人力资源和社会保障研究所所长金伟刚透露，去年城镇职工基本医疗保险基金收入超过9000亿元，居民医疗保险基金收入超过2000亿元，新型农村合作医疗保险基金收入超过3500亿元。与此同时，该基金的支出近年来也迅速增长。去年，城市职工基本医疗保险基金支出达到7500多亿元，居民医疗保险基金支出达到1700多亿元，新农村合作医疗制度基金支出达到3400多亿元。
相关统计显示，在此过程中，基金的支出增长率已经超过了收入增长率，因此近年来，地方医疗保险部门正在加强医疗保险支付方式的改革，以控制医疗费用的快速增长。
2013年，全国卫生总费用超过3.18万亿元，卫生总费用占GDP比例为5.57%，比2009年增长81.7%。2014年，全国卫生总费用3.54万亿元，比2013年增长11.7%；2015年全国卫生总费用4万亿元。2013年，全国药品流通销售额达到1.3万亿，同比增长18.79%；2014年，全国药品流通销售额已超过1.5万亿，同比增长15.2%。随着个人支付比例的逐步下降和财政支付的逐步上升，医疗费用的快速上升和持续上升，政府。一位保险人士说。
医学界人士认为，导致医疗费用上涨的因素很多，其中之一就是保证人数的扩大。据卫生统计，2015年基本医疗保障基本实现人口全覆盖。其次，医疗服务价格和药品价格上涨。不合理的疾病药物治疗也导致了医疗费用的。在上述原因中，最后一个因素对医疗费用的增加有很大的影响和可控性。面对经济压力，有关部门希望促进医疗机构医疗费用的合理控制。一位卫生系统人士说。根据美国医学研究所的调查报告，由于不必要的诊断和治疗、复杂的文件和欺诈，美国医疗系统每年浪费7500亿美元的医疗资源，约占医疗费用的30%。
在中国，北京市食品药品监督管理局发现，91.8%的家庭有过期药品，主要是由于包装剂量大和处方大。
以美国的商业保险运作为例，2010年，约有1.95亿人通过商业健康保险获得保障，约占总人口的64%。2009年，健康保险保费约8000亿美元，占当年医疗卫生总支出2.5万亿美元的32%。健康保险赔偿和保健服务费用约7130亿美元，毛赔偿率为89%，约占当年医疗卫生费用总费用的28.5%。
在实践中，美国保险公司直接与医生签订合同。如果保险公司与合作医院的医生签订合同，要求医生严格按照风险控制系统设计的用药方法为患者服药。遇到特殊患者时，需要在网上申请病情，批准后可为患者服药。医生擅自为病人服药的，医生与医院之间将面临经济风险。实践证明，这一举措有效地控制了过度医疗消费带来的医疗费用保证了医疗效率和服务质量的提高。
从2008年到2010年，美国医疗卫生总支出基本稳定在2.5万亿-2010年.6万亿美元左右，没有大幅增长。
在青海省试点商业保险公司进入基本医疗服务的过程中，也一再强调商业保险公司的监督和审计责任。青海省发布的商业保险公司基本医疗文件强调，商业保险公司应监督指定医疗机构的医疗服务行为，建立指定医疗机构非法医疗行为访谈制度，利用医疗保险支付手段，促进指定医疗机构规范诊疗服务和医疗费用行为，协议范围内包括支付方式、结算标准、费用控制、目录外用药控制、即时报告、医疗信息与健康档案对接、违约责任等内容，明确违约责任和处理办法。
同时，青海省要求加强对指定医疗机构的监督，建立基金风险预警、医疗费用预警和医生预警机制，规范医疗机构的服务行为，控制医疗费用的不合理增长。指定医疗机构取得医疗保险基金的，应当及时向人力资源和社会保障部门报告处罚。
挑战和机遇
对于那些渴望进入基本医疗市场的商业保险公司和制药公司来说，尽管现在是进入市场的时候了，但许多保险界人士也知道，进入市场首先是为了占用土地，利润是十多年后的事情。
也就是说，以青海为例，青海省的相关配套条件显然会再次增加健康保险公司的运营成本，在健康保险公司扩展业务发展之前暂时难以盈利。
根据青海省相关文件，商业健康保险公司应按1:11000左右的比例配备专职代理人员。在配备人员中，必须具有大专以上学历的经济管理、医疗、医疗保险、信息技术等人才，其中医学专业人才占不少于30%。专职人员不得从事商业补充医疗保险产品营销工作。设立省、市(州)、县(区)经办服务机构，经办服务大厅场地面积不少于80㎡。商业保险机构应当建立必要的医疗保险业务信息网络系统，满足计算机信息系统安全等级保护三级的要求，全面实现从省到县（区）的信息和网络服务。
阳光保险的一位人士表示，这肯定会大大增加成本。
但保险公司仍然会得到一些梦想。青海省文件规定，经政府授权，商业保险机构城乡居民医疗保险网络系统，可通过接口、专线接入人力资源和社会保障部门统一的城乡居民医疗保险综合医疗保险信息系统，获取必要的被保险人和医疗信息，实现城乡居民医疗保险处理一站式服务。过去，我们没有数据或定价权。服务或费用控制根本无法实施。如果我们不打破一些东西，我们就不知道要花多少钱来覆盖它。一位负责健康保险的保险公司说。
现在，在这些数据资源的基础上，保险公司可以设计扩展健康保险产品和定制的健康管理服务，或扩展类似的服务在美国联合健康集团的药品领域。在基本医疗保险利润微薄的情况下，延伸业务可以增加保险公司的收入。
大多数保险公司认为，从目前年均40%的健康保险增长率和2020年的预期来看，进入健康保险市场一定是正确的选择。许多制药公司也认为，从未来医疗领域的集团化发展形势来看，进入健康保险领域必增加现有业务的价值。
然而，目前还不清楚未来中国会有多少专业的健康保险公司。一些业内人士对各种资本的热情泼冷水，认为中国最终不会采取美国的模式。虽然现阶段与美国的发展有一些相似之处，但中国政府也会参考美国的模式，但由于支付政策的制定方式与美国不同，未来可能会以宏观政策调控为主，以半市场化的方式推广实施。这些专业的健康保险会偏向哪个方向？
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