天津大力推进医疗保险支付方式改革

导读： 日前，市人力资源和社会保障局、市卫生和计划生育委员会联合发布了《天津市基本医疗保险按疾病支付管理办法》，规定了按疾病支付的原则、范围、支付标准、结算管理、考核监督。

按病种付费是指医疗保险代理机构和被保险人以完整的住院或日间病房诊疗过程为支付单位，按照预定标准向指定医疗机构支付费用。根据本办法，根据疾病支付的疾病应通过选择和独立申报相结合。市人力资源社保行政部门根据被保险人的发病情况，选择临床路径明确、技术成熟、质量可控、成本稳定的疾病，建立推荐实施的疾病目录。市卫生计划生育行政部门确定适合日间病房的疾病，以及指定医疗机构申报的其他疾病，符合医疗条件保险根据疾病支付实施条件，纳入疾病目录管理。根据主要疾病的诊断和治疗方法，按疾病付费的疾病进行分类管理。以统一的疾病诊断和手术分类编码为分类标准，非手术治疗以主要治疗因素为分类标准。疾病支付标准是医疗保险基金和被保险人向医疗机构支付的预定标准，同级医疗机构同一疾病的统一支付标准。其中，三级医疗机构的疾病支付标准由医疗机构的申报和专家论证相结合确定；一、二级医疗机构的疾病支付标准按三级医疗机构标准的一定比例确定。

方法明确，指定医疗机构应严格掌握诊疗标准，将符合疾病标准的主要诊疗病例纳入疾病支付。根据医疗费用结算，包括医疗费用、检查费、护理费、治疗费、手术费、材料费、床位费、医院会诊费、医疗机构要求或推荐患者购买药品、材料等医疗费用。超过医疗保险支付标准的床位费用和临床血液互助费用，由患者按规定承担，不纳入疾病支付结算范围。

医疗费用按疾病支付结算，由基本医疗保险协调基金（包括员工大额医疗费用救助基金）和被保险人按支付标准支付，具体分担标准如下：（1）被保险人个人负担部分，根据实际医疗费用，疾病支付标准为结算依据，根据市医疗保险住院报销的有关规定。其中，日间病房的病费没有起付标准。(二)除参保人员个人负担外，与疾病支付标准的差额由基本医疗保险统筹基金支付。(三)参保人员个人负担按规定享受各种补充保险(包括城乡居民)大病保险、公务员医疗补助、城乡医疗补助、优惠对象医疗补助、残疾士兵医疗补助等。)待遇。被保险人应当按照规定支付的医疗费用由患者出院时与指定医疗机构结算；基本医疗保险基金和各种补充保险支付部分由指定医疗机构按照规定与医疗保险机构结算。

根据本办法和卫生计划生育行政部门的要求，指定医疗机构应当制定内部管理制度，加强考核管理，规范诊疗服务行为，确保医疗服务质量。制定实施疾病的临床路径，提交医疗保险机构，加强临床路径管理，合理治疗、合理诊疗、合理收费，不得通过降低入院标准、放宽手术指征、升级诊断、串通诊断，不得收取与疾病诊疗无关的额外医疗费用（超过医疗保险基金支付标准的床位费用除外）。

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