医保总额预付利弊引发争议，关键是深化公立医院改革

导读：
一到年末，各地医院医保患者住院困难时有发生。医院如何推诿医保病人？医院为什么要逃避医疗保险患者？医院将原因归因于当前医疗保险实施的总预付款制度——社会保障部门每年按照一定的规定向医院分配医疗保险报销金额。一旦金额用完，医院将支付超支部分。

总预付制度的初衷是鼓励医院控制成本，减少医疗费用的不合理增长。但在实际实施中，医院往往采取少收患者等措施，最终损害被保险人的利益。

医疗保险支付方式改革是下一步医疗改革的首要任务。在总控制的大框架内，探索疾病支付和疾病诊断的分组支付(DRGs)支付方式是当前医疗保险支付制度改革的核心内容。

三医联动，医保先行.0版的总预付款制度也受到了医疗改革主管部门的高度期待。然而，目前公立医院改革还没有取得根本进展，仅依靠医疗保险支付方式改革的个人突进显然难以动摇医疗行业现有的利益模式。

总预付是一把双刃剑

在实施总预付款之前，医疗保险的主要支付方式是按服务项目支付，但不能限制医院的医疗行为，医疗费用难以控制。

自2011年以来，人力资源和社会保障部（以下简称人力资源和社会保障部）鼓励地方政府探索总预付款方式。十二五期间，提出在全国范围内实施总预付款和疾病支付，加强医疗保险对医疗行为的激励和约束。

目前，我国大部分地区的医疗保险实行服务项目支付与总预付相结合的支付方式。总预付款是一把双刃剑，不仅有效控制了医疗费用，而且导致了医院的反弹。

有政策，有对策。近年来，地方医疗保险部门密集发布文件，禁止医院拒绝医疗保险患者。虽然情况有所改善，但根本问题尚未解决。

医疗机构和医疗保险在部门游戏中，首先损害的是患者的利益，他们要么没有得到应有的医疗服务，要么不得不支付更多的医疗费用；其次，医生，医院领导将总金额分解到部门，一旦部门超过标准，医生将承担扣除奖金的风险。

在这种情况下，医院和医生自然会推卸危重和高成本患者的责任，并将责任推给医疗保险部门。医疗保险部门也因简单粗放的总预付款而受到批评。

由于医疗保险金额有限，许多医院都有不同程度的推诿。例如，一些医院有不成文的规定，医疗保险患者必须预订住院，设定医疗保险患者的费用上限、住院天数上限等，一旦患者达到上限，就会被建议出院。因此，一些危重患者无法得到应有的治疗，患者的权益难以保护。

清华大学医院管理研究所教授杨燕绥表示，总预付制改革的初衷是迫使医院改革。医院必须加强精细管理，降低内部管理成本和损失。事实上，医院继续遵循广泛的管理理念，在拒绝医疗保险患者的同时喊出委屈，最终损害利益的是等待治疗的无辜患者。

智能升级总预付

总预付制度的弊端逐渐显现，医保支付方式的改革迫在眉睫。

今年6月29日，人力资源和社会保障部发布文件，建议将支付方式改革放在医疗改革的突出位置，发挥支付方式在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长方面的作用。

杨燕绥表示，医疗保险管理机构控制医疗保险基金总额没有错。毕竟，按照收定支原则征收的医疗保险基金有限，不能满足医疗机构报销全部医疗费用的要求。但是，如果没有科学合理的基本计算支持和有序的奖惩机制，总量控制将降级为管理部门简单粗糙的一刀切。

从表面上看，医疗保险支付方式的转变是医疗保险管理部门的选择，但其背后与整个医疗保险管理体系的精细化和专业化改革密切相关。

中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏表示，总预付款成为政府部门首选的医疗支付方式的主要原因是医疗保险机构专业水平不够，无法实施类似的支付方式DRGs精致的付费方式。

‘收支’只能是医疗保险内部的工作原则，而不是外部手段。医疗保险管理机构不能将资金不平衡的风险转移给医院，必须尽快建立一套完整的精细管理机制，包括指导资源配置、协议定价机制、合理补偿利益相关者。杨燕绥说。

智能审计是医疗保险管理部门从管理基金向建设机制转变的一项重要措施。人力资源和社会保障部要求当地医疗保险管理机构今年推出所有智能审计系统。医疗保险部门通过智能系统进入医生工作站，通过与医院医疗数据的对接，实现疾病支付，甚至更先进DRGs方式。

大数据下的金华支付模式

浙江杭州、金华等地在医疗保险支付方式改革方面的探索，为全国新的支付方式积累了经验。

2014年2月，浙江省金华市人力资源和社会保障局与海虹控股下属的中国公共网络签署了建设智能医疗保险审计平台的协议，对指定医疗机构每月发生的费用的费用。同年12月，增加了诊所审计和医疗质量评价辅助分析模块。

经过两年多的运行，金华的智能审计系统积累了大量的医疗数据。在大数据的基础上，金华分为594个疾病组，实现了医疗保险的支付方式DRGs改变方式。

金华市一位社保官员们说，无论采用哪种新的支付方式，都必须坚持总额控制。在他看来，医疗保险支付方式的改革是在总预付款的前提下，找到医院和医疗保险部门可以接受、更科学、更合理的支付方式。他经常不得不告诉医疗机构医疗保险基金的有限性。例如，我一年只能收到5亿美元。如果医院的支出是6亿美元，那么1亿美元真的很难支付。医院院长明白了这个道理后，就有了主动控费的动力。”

官员说，控制费用不是降低费用，而是减少不必要的费用，以鼓励医疗机构积极抑制过度医疗和合理控制成本。如果医院的费用不超过预算，社会保障部门将按预算支付剩余部分作为奖励。

关键是深化公立医院改革

杨燕绥说，无论是按病种付费还是按病种付费，DRGs，所有这些都需要基于智能审计和医疗大数据。在过去的一两年里，一些地区的医疗保险机构通过智能审计系统积累了数据DRGs但准，但医疗保险预付值(pps)最终能否实现的关键在于该标准能否得到医院的认可。

11月6日，广东省人民医院副院长袁向东在清华大学医疗服务治理研究中心举办的医疗/医疗保险大数据及医疗保险支付与医院发展论坛上坦言，DRGs最大的挑战是数据的准确性。

例如说：例如阑尾炎，也可以称为创口性化脓性腹膜炎，两者之间的支付相差超过1000英镑。如果医院病例主页反馈信息不准确，如何形成数据，评估医疗服务质量和绩效，合理支付医疗保险？

朱恒鹏表示，医疗保险支付方式只是一种价格机制，不能高估医疗保险支付方式改革在医疗改革中的作用。关键是继续推进公立医院改革。

目前的情况是，无论医疗保险采用何种支付方式，公立医院的反应都是相似的。因此，目前医疗改革的核心是让公立医院竞争，让医生流动，使价格机制发挥作用。朱恒鹏说。

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