医疗保险支付标准即将出台，药价高于标准的，不予报销

导读：
高于此标准，医疗保险将不予报销，这是控制医疗保险费用的手段之一；各种药品名称将不再影响销售价格。但与现行政策也存在冲突。但与现行政策也存在冲突。

延迟一年多后，国家医疗保险支付标准政策再次出现胎动。11月底，医疗保险支付标准结束征求意见，文件即将出台。这项政策将影响几乎每个人。医疗保险支付标准全称基本医疗保险药品支付标准是指医疗保险基金在医疗保险目录中支付药品费用的标准，即医院药品采购价格低于医疗保险支付标准的部分将奖励给医院，高于医疗保险支付标准的部分将由医院完全承担。此外，药品定价取决于药品的主要成分，不再取决于各种商品名称。

该标准原计划于去年9月发布，据报道，该标准预计将于今年12月底实施。

支付标准将与医疗保险目录一起发布。中国制药企业管理协会会长余明德透露，国家制定规则，省政府制定具体政策，协调地区制定支付方式。届时，地方政府将根据药品的一般名称制定，同一药品的支付标准很可能会有所不同。

医疗保险支付标准是控制医疗保险费用的手段之一。许多业内人士表示，此举意味着医疗保险支付逐渐从被动支付转向主动支付，最终实现了医疗保险基金的有效利用。然而，与药品零差率政策等其他政策也存在冲突。

影响力巨大

海虹控股集团董事副总裁上官永强表示：之前的招标政策可能会过于关注价格。医疗保险标准出台后，我们将更加关注药品的有效成分和疗效。

根据草案，通过药品质量一致性评价或质量差异较小的药品，原则上按一般名称制定支付标准。

其中，同一通用名称（同剂型、规格）的药品，按最小计量单位制定统一的支付标准；同一通用名称（不同剂型、规格）的药品，通过选择代表品种、计算差价比价逐步确定；原则上不超过同一通用名称通过质量一致性评价的药品。医疗保险付款标准由目录中的专利和独家药品协商确定。

这意味着各种药品名称将不再影响销售价格。

据了解，大多数外国人根据一般名称制定药品医疗保险支付标准。同一通用名称的药品，不同品牌的价格可能不同，但医疗保险基金只支付标准以下的部分，药品价格高于医疗保险支付标准的部分由医院支付。由于医疗保险支付标准允许指定的医疗机构获得差额收入，医疗机构将更积极地降低药品价格。

但中国药品一致性评价还处于起步阶段，这将影响支付标准的制定。

余明德说：目前存在一致性和不一致性问题。引入一致性评估可能需要两三年才能实现。基本药物的一致性评估现在没有通过的产品。

中国有许多企业生产同一通用名药。据国家食品药品监督管理局统计，我国药品批准文号总数高达18.9万份，仿制药占95%以上。目前，仿制药企业近7000家，其中仿制药企业占90%以上。这些企业在研发能力、工艺、设备等方面通常存在很大差异，导致同一通用名药的质量和疗效不同。

这可能会导致反向淘汰。

东兴证券医药首席分析师张金阳表示：如果全部按通用名最低价支付，优质仿制药将被杀。如果按通用名优质仿制药定价，劣质仿制药将受欢迎。。如果仿制药能通过一致性评估，支付方将不保证原研药的支付水平。

余明德进一步担心：通过一致性评估的药品将优先购买，未通过的医院将不会购买，这将在一段时间内加速领先。

在着陆方面，支付标准的具体实施计划由各省市制定。或形成不同价格的现象。

高特佳投资研究员唐圆圆表示：各省主要参照全国各省最近一次省级招标中标价格的最低价格，或参照本省最近一次招标采购中标价格的最低价格，以及近年来招标采购价格的平均下降。

目前，内试点医疗保险支付标准省市包括安徽、重庆、浙江、福建、省市支付标准、结算方式不同，如安徽按国家最低价格调整医疗保险支付标准，浙江是新一轮基本药品和其他全品种药品价格作为医疗保险药品支付标准。

余明德认为：地方政府有权自行调整，因为大部分都是省市统筹规划，，不同地方的支付标准会有所不同，但差别不应该很大。支付标准是根据市场价格制定的，接近产品的真实价格。但有些产品可能会根据当地不同的药物习惯进行调整。

控费手段之一

出台医保支付标准的原因是医保控费。

此前，城镇职工、新农合、城市居民医疗保险，每部分都会有增量的医疗保险基金。但现在医疗保险的覆盖范围非常广泛，未来医疗保险基金增长的核心驱动力是每人每年支付更多的金额或财政补贴，两者都是有限的。近年来，许多省市的支出总额大于融资总额，所谓的医疗保险底部。

高圆圆指出：从整个医疗保险改革体系的角度来看，医疗保险支付的意义需要政策合作，如城乡居民医疗保险整合、系统设计、医疗保险目录调整等。

据了解，医疗保险支付改革主要围绕医疗保险基金的有效利用，包括医疗保险目录品种是否必要，涉及医疗保险目录调整；报销比例是否合适，涉及支付方式改革；药品招标、定价、医疗保险支付标准。

其中，医疗保险目录的调整涉及药品品种的增加，与医疗保险支付标准的制定密切相关。

今年7月22日，人力资源和社会保障部表示，今年将调整医疗保险目录作为重点工作之一。随后，人力资源和社会保障部发布了《2016》
国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作计划（草案）和调整计划将于2016年底完成，并发布新的医疗保险目录。预计2017年将修订和完善基本医疗保险药品管理措施，逐步建立标准化的药品目录动态调整机制。

张金阳说：明年第一季度，医疗保险目录将正式发布，推迟支付标准的原因之一是，只有当医疗保险目录调整计划发布时，才能制定300多个补充品种参与支付标准。

医疗保险的支付方式包括项目支付、总预付款、疾病支付等。无论如何，前提都是在总量的控制下逐步建立科学的评价体系。最初的医疗保险费用控制是人工的，由专家审查，文件抽查，有问题扣除费用，这带来了一些问题，如腐败。上官永强总结说，目前主要存在恶意套期保值、非法、过度医疗三个问题。

2011年和2012年，发布了《关于进一步推进基本医疗保险支付方式改革的意见》和《关于控制基本医疗保险支付总额的意见》两份文件，建立和完善基本医疗保险机构和医疗机构的谈判协商机制和风险分担机制。

据悉，目前全国85%的统筹地区已经进行了支付总额控制，并将其纳入基本医疗保险的指定协议。70%以上的统筹区按病种支付，35%的统筹区按服务单位支付，主要按床日支付，24%的统筹区按人头支付。

医疗保险改革的第二个层次是一个多层次的保障体系。去年，医疗保险增速降至4%至5%。商业保险上官永强说：补充医疗保险的不足，基本医疗保险回归公益性和基本保险。

然而，一些专家认为，医疗保险支付标准与目前全面推进的药品零差率等政策存在冲突，该政策（医疗保险支付标准）可能会逆转药品零差率等政策。这将使医院感到不知所措。专家说。

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