资本热爱高端医疗：迫切需要商业保险

导读：
当健康中国成为国家战略时，高端医疗已成为资本持有、房地产开发商、外资等资本持有房地产开发商和外资。但由于商业保险参与不足，高端医疗行业难以发展壮大，以患者自费为主。但由于商业保险参与不足，高端医疗行业难以发展壮大，以患者自费为主。

本月20日，清华大学医院管理研究所教授杨燕绥举行了首届中国国际会议医疗保险高峰论坛表示，建立定价平台和医疗保健保险补偿机制是以国际医疗为代表的高端医疗所面临的新问题。迫切需要引入专业第三方合理控制成本，建立健康状况保险公司与医疗机构的信任关系。

海虹控股保险业务部负责人韩进表示，由于缺乏有效的费用控制方式，保险公司在与高端医疗合作时对健康保险面临的高赔偿和高道德风险持非常谨慎的态度。同时，大多数高端医疗机构都是诊所，门诊医疗行为的实时性也增加了费用控制的难度。解决这些新问题需要医疗机构、保险公司和智能费用控制机构的共同努力。

中产医疗需求驱动高端医疗市场

近年来，以三甲医院特需部、国际部、民资、外资高端诊所为代表的高端医疗机构在经济发达地区如雨后春笋般涌现。

中国医学科学院北京协和医学院医院管理处处长王海涛在首届中国国际医疗保险峰会论坛上表示，约有3000万~5000万人有高端医疗服务需求，需求逐年增加。

王海涛认为，公众对医疗服务的需求呈现出多层次的特点。目前，医疗机构处于高负荷运行状态，不能满足中高收入人群的个性化需求。高端医疗服务的发展有助于满足多元化的健康需求。

根据王海涛的一项市场调查，最优化的治疗方案、聚集知名专家和良好的服务态度是高端医疗机构给受访者留下的前三名最深刻的印象。受访者对高端医疗卫生项目的接受程度排名前三，包括定期体检、疾病专家咨询服务和医疗预约服务。

目前，北京中高端医疗服务市场占外资医院和私立医院的40%，三甲医院的特殊病房和外宾病房占60%，后者占15%，普通特殊/外宾占45%。

从医疗机构的类型来看，各学科的发展并不平衡。牙科、整形手术和妇女和儿童发展成熟，其他类型较少。从医院规模来看，高端综合诊所和小型综合医院发展良好。

王海涛认为，高端医疗仍有很大的市场机会。一方面，社会和私人资本有强烈的投资医疗服务业的愿望，政策导向也倾向于非公有制资本进入中国医疗服务市场；另一方面，市场不缺乏，中产阶级可能成为高端医疗市场增长的重要驱动力。

虽然高端医疗市场的蛋糕看起来很有吸引力，但它实际上受到了患者购买力的限制。富裕阶层和高端商业保险群体是对高端医疗服务具有实际购买力的群体。成千上万的医疗费用，数十万的住院费用，不是中产阶级能承受的。

由于这些高端医疗机构不在普通商业健康保险的赔偿范围内，只有购买高端商业保险的客户才能报销。高端医疗保险起步价往往是一两万，个人买家不多，企业作为福利为高管购买的比例最大。据业内人士估计，有高端医疗险北京只有几十万人，最多不超过100万人。

商业健康保险如何成为埋单者？

高端保险的稀缺性使得高端医疗机构对客户的竞争非常激烈。商业保险作为高端医疗服务买家，能否跟上资本的步伐，决定了社会资本在这一领域的长期投资。

近年来，商业保险保费快速增长。2004年至2013年，健康保险费复合增长率为16%。健康保险补偿支出在个人卫生支出中的比例不断增加，但仅占4%左右。

从国内三甲医院特需部/国际部来看，患者自付仍然是支付医疗服务的主要途径。

北京中医药大学东直门医院国际部于国泳女士表示，医院与保柏、工银安盛、招商信诺、美亚保险、中国平安许多保险公司建立合作关系，但商业保险每年只支付200多万元，只占医院账面收入的一小部分。

加快商业健康保险的发展也引起了政府部门的关注。《健康中国2030年计划纲要》提出了明显提高商业健康保险赔偿支出占总卫生费用比例的具体目标。

规划要求完善以基本医疗保险为主体、其他形式的补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。积极发展商业健康保险，鼓励企业和个人参加商业健康保险和各种形式的补充保险。进一步完善重大疾病医疗保障机制，加强基本医疗保险和城乡居民大病保险、商业健康保险与医疗救助有效衔接。

国内医疗保险的发展并不令人满意，即使是昂贵的高端医疗保险也存在许多问题。

北京帕森国际医疗中心院长吴晓毅表示，国内商业保险是以医生为主导的医疗保险，有时医生需要与保险公司的医务官沟通，对医疗认知有自己的看法，会给客户带来不便。

“保险种吴晓毅说：有时保险公司不能很好地尊重诊疗医生的意见。个别保险公司控制费用的方法很好。诊所在承担医疗风险的同时，也承担理赔和收款受阻的风险。

王海涛表示，在中高端医疗服务领域，商业健康保险将充分发挥补充功能，满足国家医疗安全和服务需求，分享国家医疗需求。然而，由于缺乏有效的医疗风险控制机制，我国商业健康保险的发展一直受到高赔偿率的限制。

海虹控股保险业务部负责人韩进表示，保险公司的赔偿条款限制只能报销二级以上医院的医疗行为，这是民营医院发展的最大限制。非公有制医院特别想得到保险公司的支持，但保险公司非常谨慎。他们担心非公有制医院缺乏有效的监管手段，无法确定医疗行为的合理性。

当基本医疗保险越来越多的保险公司审计系统时，越来越多的保险公司也开始逐步启动第三方智能审计系统，以控制医疗费用的不合理增长。目前，海红的智能审计系统已与新华保险、人保健康、泰康人寿等公司合作。

韩进说：高端医疗主要是门诊，门诊的实时性是智能审计的难点。患者看完病后会付费离开，在这么短的时间内审查医疗行为的合理性和合规性，这对智能审计系统提出了很高的要求。

杨燕绥表示，信任是三医联动的核心。通过大数据和智能审计，可以实现信息对称，合理控制医疗费用，实现合理服务的合理负担，使医疗保险、医疗机构和被保险患者跳出游戏的死循环。

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