国务院部署了五年医疗改革任务：实施医疗保险支付方式改革

导读：
整体来看，最近频繁的医疗改革政策主要指以家庭医生签约为代表的基层能力建设、医疗保险支付方式改革和薪酬制度改革为重点的医疗卫生控制费用。

12月21日，国务院召开常务会议，通过十三五卫生健康规划，部署今后五年深化医疗卫生体制改革。

从内容上看，与过去相比，十三五期间的深化医疗改革任务提出了更详细的改革目标和更具体的改革路径，加快分级诊疗、公立医院改革、医疗保险支付方式改革、异地报销、药品供应等重点难点。

以分级诊疗为例，会议明确要求在居民自愿的前提下大力推广家庭医生签约服务，并要求2017年在85%以上的城市开展各种形式的分级诊疗试点。

此外，会议还要求全面实施医疗保险支付方式改革，以疾病支付为主，结合多种支付方式。

21日，国务院深化医疗改革领导小组发布了上海、江苏、福建、浙江、云南、青海、安徽、河南分级诊疗、医疗保险支付、药品流通等领域的改革经验。

同日，国家卫计委召开新闻发布会，组织福建尤溪、河南宜阳、云南禄丰三县卫计委介绍上述领域的改革经验。

总的来说，最近频繁的医疗改革政策行动主要集中在以家庭医生签订合同为代表的基层能力建设、医疗保险支付方式改革和薪酬制度改革。

上海家庭医生签约模式

国务院常务会议在上海大力推广家庭医生签约服务。

从2011年家庭医生制度试点启动到2015年底，上海所有社区中心已签约1000多万常住居民，签约率达到44%。

在此基础上，上海探索了社区中心、区级医疗机构和市级医疗机构的1+1+一、医疗机构组合签约。

截至今年12月，上海已有180多个社区卫生服务中心启动+1+一、签约试点，签约居民超过100万，近期签约人数以每日新增8000人的速度增加。

在12月21日的新闻发布会上，上海市卫生计生委基层卫生会基层卫生办公室的张天野表示，他已经签署了1+1+1医疗机构组合的居民门诊近80%，70%以上在社区卫生服务中心就诊，60%在签约社区就诊。

上海家庭医生签约服务的实质性推广并非毫无根据。为实施制度，上海于2010年启动了社区家庭医生全科医生的标准化培训。据张天野介绍，截至目前，上海已招募2000多名全科医生，其中900多人完成了培训。

令人高兴的是，900多人都进入了社区卫生服务中心，没有流失。张天野说。

据悉，目前上海全科医生配置比例为2.45人，本科以上学历85%，中级以上职称76%。

为什么上海的社区卫生服务中心能留住人？张天野认为，这是由于配套制度的完善。

据《21世纪商业先驱报》报道，为了确立家庭医生责任主体的地位，上海允许家庭医生在社区卫生服务中心组建所需的团队，并有权分配收入和绩效考核。

更重要的是，上海注重疏通家庭医生的职业发展渠道。一是提高社区中高级岗位的比例，二是对医疗机构以外的社区医务人员高级职称进行单独评价。基于上述两项措施，建立了更符合社区特点和需求的评价指标。

当然，职称只是职业发展的一个方面，家庭医生的职业发展离不开患者的下沉。

上海实施延伸处方和慢性病常处方政策，吸引患者沉入社区。

延伸处方政策是指在上级医疗机构完成诊疗并返回社区后，通过家庭医生转诊的居民，家庭医生可以延续上级医院专家处方中的药物，为患者开同样的药。

慢性病常见处方也意味着签约居民最多可以开一两个月的药，大大减少往返次数。

此外，上海还在政策层面为家庭医生提供了更多可分配的资源。例如，市医疗机构预约门诊号码优先开放政策，使市医院在上海申康医疗管理中心的支持下，提前一半向家庭医生和签约居民开放。

医疗保险支付改革以疾病支付为主。

医疗保险支付改革也是十三五医疗改革的核心内容。国务院常务会议指出，全面实施医疗保险支付方式改革，主要是疾病支付，结合多种支付方式，2017年基本实现异地医疗住院费用直接结算。

河南宜阳、云南禄丰是国家卫计委在支付改革中推出的示范案例，两地都进行了探索新农合按病种支付，但两者的制度设计思路完全不同。

总的来说，河南省宜阳市根据病理细分三条路径，通过单一疾病进一步提高了支付的细化程度。云南禄丰区分诊断类别后，按住院治疗分为手术、手术、非手术三种类型，提高了支付的细化水平。

河南省宜阳县卫生计计划生育委员会副主任刘和党表示，进一步细分疾病的路径改变了传统单一疾病单一价格的实践与复杂的临床现象和临床实践不一致的困境。现在宜阳可以根据医疗保险购买服务的概念，买方和服务提供商可以根据疾病路径对服务价格进行分类和谈判。

值得注意的是，宜阳已经开始实施各医疗机构之间的差异化谈判定价，从一个县、一个路径、一个价格升级县医院、第一医院、第二医院，可以讨论不同的价格，反映不同医疗机构服务水平和能力的差异。根据技术能力的差异化收费有助于最终形成分级诊疗秩序。

此外，从宜阳和禄丰的经验来看，由于支付方式改革涉及到复杂的技术问题，需要有力的技术支持来提高精细化水平。

至于为什么不能直接采用DRGs刘跟党说，作为一种支付方式，他不想想做，而是不能做。

DRGs住院病历首页必须精细，并有强大的信息能力支持。刘告诉党：目前，特别是在基层，病案首页的精细化和信息化水平相对较低的情况下，土壤仍然相对贫瘠。

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