新医改迎来了八年之痒，保险业破题三大痛点

导读：
近日，平安健康保险首先与南方医科大学深圳医院签署战略协议，通过合作开启中国第一家公立医院管理医疗新模式；然后与美高端儿童医疗保险计划合作，解决儿科医疗资源稀缺、儿童医疗困难、经验差等痛点。

纵观2016年，可以称之为保险+今年，平安健康保险、阳光保险、中国人寿等待许多保险公司进入医疗保健。在新医改八年之际，保险业继续努力，或者是跨越深水区的重要战友。

8年医改进入深水区，三大问题有待解决

11月8日，国务院深化医疗卫生体制改革领导小组发布了《关于进一步推进深化医疗卫生体制改革经验的若干意见》。经过八年的医疗改革，在初步完成国家医疗保险制度基本建立、公立医院综合改革不断深化、基层医疗卫生服务体系不断完善等重大进展后，进一步深化医疗改革，呈现出三大问题。

首先，在医疗层面，虽然新的医疗改革已经进行了8年，但昂贵的医疗和困难的医疗的声音一直伴随着。从现有的医疗体系来看，需要进一步完善医疗服务价格谈判、医疗服务行为监督和基层医疗布局。基层医疗就像金字塔的塔底。只有巩固底部，医疗改革才能稳步发展。但在成就背后，优质医疗资源的区域平衡、分级诊疗和现代医院管理体系的建立已成为难以咀嚼的硬骨头。

第二，在医学层面，看病贵很大一部分来自于医疗费用高。虽然网上集中采购、零差销售等措施使药品价格比改革前平均下降了30%左右，但医疗创新不足，创新药品注册流程缓慢，使得很多药品获取时间比其他国家晚。

第三，在医疗保险层面，自2009年新一轮医疗改革启动以来，数据显示，我国基本医疗保险参保人数超过13亿，覆盖面稳定在95%以上，保障水平大幅提高。今年，城乡居民基本医疗保险政府人均补贴标准提高到每人每年420元。但是，医疗保险信息系统化，医疗保险支付体系完善，补充商业医疗保险、医保报销滞后、赔偿困难等问题亟待解决。

政策先导:保险业剑指痛点，出征帮助新医改

医疗和保险天生捆绑在一起。经过8年的医疗改革，保险业也在不停蹄。自2009年以来，国家出台了一系列鼓励的政策商业医疗保险深入参与医改。

2009年，国务院发布了《中共中央、国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》保险公司参与处理各种医疗安全管理服务，明确在确保基金安全有效监督的前提下，积极倡导政府购买医疗安全服务，探索合格的委托商业保险机构办理各类医疗保障管理服务。

2012年，国家发改委等六部委发布了《关于城乡居民发展的》大病保险《工作指导意见》首次提出商业保险公司承担严重疾病保险。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承担严重疾病保险，发挥市场机制的作用，提高严重疾病保险的运行效率、服务水平和质量。

2013年，国务院发布《关于深化2013年医疗卫生体制改革主要工作安排的通知》，鼓励企业和个人购买商业重病补充保险，鼓励商业保险机构发展基本医疗保险以外的健康保险产品。

2015年，卫生和计划生育委员会、国家发展和改革委员会等部门发布了《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》。文件指出，公立医院药品收入占医疗收入的比例逐年下降，力争到2017年试点城市公立医院药品（不含中药饮片）总体下降到30%左右。同时，推进医疗保险支付方式改革。逐步全面改革统筹区域内所有指定医疗机构及其所有疾病。加强医疗保险基金收支预算，建立以疾病为主、人头、服务单位等复合支付方式，逐步减少项目支付。

八年来，保险业不断深化改革，从紧跟政策、满足需求到创新产品，再到布局保险+医疗产业链上下游；从产品覆盖、服务升级到支付改进创新，再到不断完善的商业健康保险补充医疗保险，引入国外先进模式，根据当地情况创新管理医疗，保险业帮助深化医疗改革，指医疗改革深水区的痛点。

保险公司齐响应，医院保险药企产业链有待开通

在医疗卫生体制改革的背景下，保险公司参与医疗改革的热情也在升温。据蓝鲸保险公司称，在医疗行业快速发展的背景下，保险公司也在积极开放医疗产业链。

在医疗方面，携手医院等医疗机构是保险公司参与医疗卫生行业的重要途径之一。以安全健康为例，公司最近与南方医科大学深圳医院签署了战略协议，成为第一家与公立医院管理医疗合作的大型专业健康保险公司。据了解，双方将为保险家庭提供医疗、专家、健康管理、增值等四项服务。

此外，投资和建立医疗机构也是保险公司积极参与医疗行业的一项重要行动。以阳光综合医院为例，公司由阳光保险集团与山东潍坊人民医院、潍坊医学院共同投资，根据阳光保险集团提出的保险+在保险责任范围内，保户基本医疗保险范围内的自费部分可报销100%，医疗保险范围外的最高报销比例可达100%。

巧合的是，除了阳光保险，中国人寿也经常投资医疗机构。2016年1月11日，中国人寿官方微博透露，中国人寿与山东淄博中心医院、国药集团金融租赁有限公司在山东淄博签署合作协议，三方将共同投资成立医院管理公司；2月28日，中国人寿投资控股有限公司与武汉大学中南医院签署战略合作协议，双方将在医疗卫生领域进行全面合作，共同探索保险+医院创新合作模式。业内人士认为，保险与医疗机构的结合不仅可以减少医疗浪费，控制保费支出，还可以将医疗服务扩展到家庭医生服务和健康管理、康复和医疗保健。业内人士认为，保险与医疗机构的结合不仅可以减少医疗浪费，控制保费支出，还可以将医疗服务扩展到家庭医生服务和健康管理、康复和医疗保健。

值得一提的是，保险、公共和私人渠道预计将开放。平安健康最近透露，该公司和美华医疗集团推出了一个少儿险除实现线上线下健康检查服务外，该项目还开通了公立儿童医院转诊渠道。

从医疗保险的角度来看，除了普通的商业健康保险外，税收优秀的健康保险业务试点也已经开展了近一年。最近，第四批批批准开展税收健康保险的保险公司宣布，PICC健康、阳光人寿、泰康养老等23家保险公司已获得业务资格。

至于医药，蓝鲸保险注意到，除了积极布局医疗机构外，保险公司还参与了制药公司，并试图打开链条。以泰康人寿为例，该公司去年11月与天士力合作成立了健康产业基金。此外，一些保险公司通过持有上市制药公司的方式参与了制药行业。以阳光财产保险为例，该保险公司此前备受关注。

值得一提的是，除了保险公司寻求与制药公司的合作外，上市制药公司还在布局保险市场。最近，爱尔眼科和其他六家上市公司表示，他们共同投资了保险公司。数据显示，自去年以来，仅在健康保险市场投资的制药上市公司就有10多家。

商业健康保险迎接成本困境，引入海外经验解决问题

事实上，对于商业健康保险来说，利润一直是保险公司面临的挑战。据统计，在经营健康保险的保险公司中，80%以上的保险公司赔付率超过80%，40%以上的保险公司赔付率超过100%，个别公司甚至高达200%。此外，代理费和管理费基本处于亏损状态。

在这方面，一康保险公司负责人表示，健康保险业务不仅涉及保险公司和客户，还涉及医院。此外，渠道成本和其他成本仍然很高。如果你找不到一个好的利润模式，你只能多亏，少亏。然而，随着保险公司与医院、制药公司等渠道链的开通，商业健康保险有望迎来新的机遇。

事实上，保险公司与医院的合作在世界上早已有先例。以英国为例NHS)覆盖全体国民，是国家医疗保障体系的主体保障。2002年，引进了合格的私立医院NHS，打破公立医院NHS的垄断。私人医疗机构主要为收入高、医疗服务要求高的人提供医疗服务，私人医疗费用主要由商业健康保险支付。

国外著名的保险医疗结合医疗模式和美国HMO模式。具体来看，HMO组织引导被保险人选择家庭第一诊所，提倡健康管理，努力通过降低疾病发病率来控制赔偿；保险机构和医疗服务提供商通过协议分担风险，防止过度医疗。据了解，凯撒医疗集团是HMO鼻祖包括凯撒健康保险计划(KFHP)、凯撒医院集团(KFH)、凯撒医生集团(PMG)共有1060万会员，38家医院，626家医疗中心。2015年营业收入607亿美元，净利润30亿美元。

最近，平安健康保险已成为引进海外经验的典型行业。首先，它与南方医科大学深圳医院签署了战略协议，并通过合作开启了中国第一个公立医院管理医疗新模式；然后，与美和中高端儿童合作医疗保险平安健康保险创新业务总监李欣表示：这是探索中国管理医疗新模式的一次尝试。

管理医疗似乎已经登陆中国。未来，进一步扎根本土化将成为保险业探索医改跨越深水区的焦点。

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