深圳大病医保样本：保本微利仍需探索

导读：
4月25日，深圳市人力资源和社会保障局(以下简称深圳市人力资源和社会保障局)召开新闻发布会，宣布平安养老保险有限公司深圳分公司(以下简称平安养老)再次中标承担2017-2020年重大疾病补充医疗保险(以下简称重大疾病补充保险)合同周期的承保理赔业务。

到目前为止，它旨在实施国家和广东省大病保险政策精神，进一步完善深圳市医疗保障制度补充重疾保险经过两年的探索，一人二十元，健康保险一年的口号在当地也广为流传。

数据显示，2015-2017年，共有990万人参加了深圳大病补充医疗保险，收入为19800万元，截至2017年3月31日，两个医疗保险年度共支付23217.76万元，受益人22617人，单人最高支付73.48万元。这也意味着平安养老金损失超过3000万元。

与两年前不同的是，根据保本微利原则的计算，2017-2018年大病补充保险年度参保缴费标准从20元提高到29元/人/医保年度。

深圳市人力资源和社会保障局副局长赵忠良说：我们希望企业、政府和被保险人能够从中受益。

平安养老表示，2017年深圳基本医疗保险合格参保人数为1291万，2016年只有不到一半的人参保了大病补充医疗保险。随着业务的增加，盈亏平衡目标有望实现。

深圳探索

2012年，国家发展和改革委员会、卫生部等六个部门联合发布了《关于城乡居民严重疾病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》）大病医保它是基本医疗安全体系的扩展和扩展，要求各地区根据当地情况制定具体的严重疾病保险计划。鼓励地方政府不断探索和创新，完善严重疾病保险的准入、退出和监督制度，完善支付制度，指导合理的诊断和治疗，建立严重疾病保险长期稳定运行的长期机制。

本意见提出，开展严重疾病医疗保险工作的基本原则之一是坚持政府领导和专业运作。政府负责制定、组织、协调和管理基本政策，加强监督和指导；利用商业保险支持商业保险机构承担大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

为贯彻国家和广东省严重疾病保险政策精神，深圳市人力资源和社会保障局于2015年发布了《深圳市重大疾病补充医疗保险试行办法》。到目前为止，深圳医疗保险已经形成了基本医疗保险、地方补充医疗保险和严重疾病补充医疗保险的三级医疗保障体系。随着医疗保险体系的不断完善，医疗保险解决的主要问题也从保险基本转向解决因病致贫、因病返贫。

南开大学卫生经济与医疗安全研究中心主任朱明说：中央部委的文件是鼓励医疗保险处理走社会化、专业化的道路，主要目的是减轻行政部门的一些工作压力负担；但对深圳来说，这不是主要矛盾。商业保险管理局将在未来分开，政府将专注于制定政策，使政策制定过程更加公平合理。

在朱明看来，深圳的特殊之处在于，它是为数不多的实现居民与职工医疗保险统一的地区之一。

深圳市重疾补充医疗保险由深圳市人力资源和社会保障局主办，通过政府采购中标商业保险保险公司承担经营，保费标准实行中标商业保险公司的投标，合同期限原则上不少于2年。合同期内，承办机构重疾补充医疗保险业务净利润率控制在5%以内。合同期满后，超出部分转入下一个承办机构计算保险费。

据深圳市人力资源和社会保障局介绍，被保险人可享受两种待遇，一种是相同的社会医疗保险年度内，被保险人住院时发生的医疗费用，按照《深圳市社会医疗保险办法》的规定，在社会医疗保险目录范围内，应当自行支付的部分累计超过1万元的，超出的部分由承办机构支付70%；二是在同一社会医疗保险年度，被保险人使用《深圳市重大疾病补充医疗保险药品目录》中发生的药品费用，承办机构支付70%，最高支付金额不超过15万元。

基本医疗保险由保险药品、诊疗项目、服务设施标准三个基本目录组成，地方医疗保险将补充基本医疗保险。医疗保险个人账户应当在目录范围内或者其他有关规定的限额内支付，不足以支付的部分由个人自行支付。在同一医疗保险年度，个人支付的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用超过深圳上一年度在职职工平均工资的5%，超过部分由基本医疗保险基金或地方补充医疗保险基金按规定支付70%，被保险人年满70岁以上支付80%。

2015年，深圳市人力资源和社会保障局发布了《深圳市重大疾病补充医疗保险药品目录》，包括治疗各种肿瘤的11种靶向药物。

深圳市社会保险基金管理局副局长沈华良在新闻发布会上表示：深圳多层次医疗安全体系，包括当地补充医疗保险，实现基本医疗费用的二次报销，在基本医疗保险目录的基础上增加当地补充医疗保险药品目录和诊疗项目；深圳重大疾病补充医疗保险待遇之一是相同的社保年内，根据深圳市社会医疗保险办法的规定，被保险人住院发生的医疗费用属于社会医疗保险范围，自行支付的，超过1万元的，超过70%的，相当于基本医疗保险费用的第三次报销。

沈华良介绍，自2015年以来，社会保障局积极配合重大疾病补充医疗保险工作，实现市局、分局、管理站三级联动，协调重大疾病保险信息系统开发，提供被保险单位、被保险人的准确信息，同时提供直接支付人员名单，满足直接支付人员到保险账户，协调指定医疗机构签订重大疾病保险服务协议，配合大病保险药品目录中的药品准入和日常管理。

商业保险的作用

数据显示，截至2017年3月31日，深圳市重疾补充医疗保险年度参保486万人，2016-2017年医疗保险年度参保504万人。.76万元，受益人数22617人，单人最高赔偿金额为73.48万元。

也就是说，2015-2017年，共有990万人参加重疾补充医疗保险，收入19800万元，平安养老损失3000多万元。

2017-2018年医疗保险年，平安养老元/人的年度保费中标深圳重疾补充保险。除平安养老外，投标供应商还包括泰康人寿保险、中国人寿、中国人民健康保险三家公司旗下的深圳分公司年度参保缴费金额最低，其次是中国人民健康保险提供的32元/人。

平安养老保险总公司医疗保险运营部总经理王德春表示：深圳的大病保险不是简单的商业保险，而是一个民生项目。在过去的两年里，我们有一定的基本数据，保险会有一些假设，比如医疗费用增加的假设，按照保本微利的原则计算每人29元的年定价。

深圳市人力资源和社会保障局副局长赵忠良说：重大疾病补充医疗保险是政府主导、商业模式，政策由政府支付，包括部分医疗保险资金，部分个人支付，具体通过商业保险公司通过政府采购、招标，由市场机构应遵循市场规律，去年安全承担最终亏损。在投标过程中，有四家保险公司投标，最终公开、公平、公正、安全中标。我们希望企业、政府和被保险人都能从可持续发展中受益。从财务的角度来看，可能是一年内的损失，但最终利益和潜在利益主要是两个方面。一方面，商业保险公司的参与可以提高企业的知名度，品牌与社会保障的整合在未来整个公司的品牌推广中发挥了一定的作用；第二，获取严重疾病治疗的数据，为未来开发补充保险或高端医疗险提供了良好的研究基础，通过社会保障平台与医院也可以形成良性互动，如果只是一个简单的商业保险公司与医院对接，不那么容易，毕竟，商业保险市场有限，现在通过医疗保险更容易与医院对接，可以与医院形成良好的互动关系。朱明来分析说。

事实上，市场上商业保险参与大病医疗保险的干预深度不同，有些只是简单的出纳，没有审计条件，根据理算结果支付；有些参与审计、审计、理算、支付；有些实现了预防筛查、通知检查、慢性病管理等医疗管理。

然而，当一些保险公司在全国开展严重疾病保险业务探索时，总结严重疾病保险损益率标准和计算方法不统一，一些风险调整同意停止损益；价格差异很大，资本保护难以实现，由多种因素造成，不掌握完整的历史数据、不同的公司计算模型等。

据报道，平安已经承担了城乡居民1亿多人的严重疾病保险服务。平安还表示，2017年深圳基本医疗保险合格人数为1291万人，2016年只有不到一半人参加了严重疾病补充医疗保险。随着业务的增长，预计将实现盈亏平衡的目标。

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