中国医疗保险网

导读：
属于《中国保险杂志》的《中国保险杂志》的网站，《中国医疗保险》杂志的内容可以在中国医疗保险网站上看到，也可以学到很多与医疗保险和社会保障相关的信息。

中国医疗保险网隶属于《中国医疗保险》杂志，是由人力资源和社会保障部主管、中国医疗保险研究会所属的医疗保险专业期刊出版单位。

一、介绍《中国医疗保险》杂志

《中国医疗保险》杂志是由国家医疗保障局、中国医疗保险研究协会主办的医疗保险专业媒体单位。多年来，围绕医疗保障和医疗卫生体制改革中心的整体发展，建立了三医疗联动研究和宣传平台，准确帮助国家医疗保险的发展，树立了良好的社会形象。

《中国医疗保险》杂志（月刊）是目前唯一的国家医疗保险专业学术期刊。自2008年成立并公开发行以来，每期发行量超过8.5万册，是首都发行量最大、读者最广泛的专业学术期刊之一。

同时，杂志新媒体平台以中国医疗保险微信公众为核心新媒体矩阵，开放学习力量，同时运营微博、小程序矩阵、抖音等，与数十个媒体平台建立合作，覆盖医疗、医疗保险、医疗相关行业专业人士，成为医疗保险领域的领先媒体平台，在国家医疗保险局的指导下，最新的医疗保险政策权威深入解读，引领公众舆论积极发言。

二、中国医保网介绍

中国医疗保险网属于《中国医疗保险》杂志。除了《中国医疗保险》杂志的内容，你还可以了解很多关于医疗保险和社保常识，掌握相关最新消息，在中国医保网也能找到很多热门问题的答案。

三、中国医疗保险网最新发布

2021年1月12日，中国医疗保险网发布了《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，以下是中国医疗保险网发布的全文。

国家医疗保障局令

第3号

2020年12月24日第二次局务会议审议通过了《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，现公布，自2021年2月1日起生效。

主任：胡静林

2020年12月30日

零售药店医疗保障定点管理暂行办法

第一章 总则

第一条
根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国基本医疗卫生健康促进法》、《中华人民共和国药品管理法》等法律法规，制定本办法，以加强和规范零售药店医疗保障的定点管理，提高医疗保障基金的使用效率，更好地保护被保险人的权益。

第二条
零售药店医疗保障指定管理应坚持以人民健康为中心，遵循基本保障、公平公正、权责明确、动态平衡的原则，加强医疗保障的精细管理，充分发挥零售药店的市场活力，为被保险人提供适当的药品服务。

第三条
医疗保障行政部门负责制定零售药店指定管理政策，在指定申请、专业评估、谈判、协议订立、协议履行、协议终止等环节监督医疗保障机构（以下简称机构）和指定零售药店。代理机构负责确定指定的零售药店，并与指定的零售药店签订医疗安全服务协议（以下简称医疗保险协议），提供代理服务，开展医疗保险协议的管理和评估。指定零售药店应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，并按照规定向被保险人提供药品服务。

第二章 定点零售药店的确定

第四条 根据公共卫生需求、管理服务需求、医疗保障基金收支、被保险人用药需求，协调区医疗保障行政部门确定协调区指定零售药店的资源配置。

第五条 取得药品经营许可证并符合下列条件的零售药店，均可申请定点医疗保障：

(一)注册地址正式运营至少3个月；

（2）至少有一名药师取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药专业技术资格证书，并在零售药店注册。药师必须在合同期内签订劳动合同一年以上；

（3）至少有两名专职（兼职）医疗保险管理人员熟悉医疗保险法律法规和相关制度，负责医疗保险费用的管理，并在合同期内签订一年以上的劳动合同；

(四)按照药品经营质量管理规范的要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医疗保险用药标识；

（5）具有符合医疗保险协议管理要求的医疗保险药品管理制度、财务管理制度、医疗保险人员管理制度、统计信息管理制度和医疗保险费用结算制度；

（6）具有符合医疗保险协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医疗保险信息系统的有效对接，为被保险人提供直接在线结算，建立医疗保险药品等基本数据库，按规定使用国家统一的医疗保险代码；

(七)符合省级以上医疗保障行政部门规定的法律、法规和其他条件。

第六条 零售药店向统筹区域经办机构医疗保障指定申请，至少提供以下材料：

(一)定点零售药店申请表；

(二)药品营业执照、营业执照、法定代表人、主要负责人或者实际控制人身份证复印件；

（3）执业药师资格证书或药学技术人员及其劳动合同复印件；

(四)医保专业(兼)职管理人员劳动合同复印件；

(五)与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

(六)与医疗保险相关的信息系统相关材料；

(七)纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

(八)省级医疗保障行政部门按照有关规定提供的其他材料。

第七条 零售药店提出指定申请，协调区域机构应立即受理。申请材料内容不完整的，机构应当自收到材料之日起5个工作日内通知零售药店补充。

第八条
协调区域机构应当组织评估小组或者委托符合规定的第三方机构以书面、现场等形式进行评估。评估小组成员由医疗安全、医疗卫生、财务管理、信息技术等专业人员组成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，零售药店补充材料的时间不计入评估期。评估内容包括：

(一)核实药品营业执照、营业执照、法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证；

（2）检查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书和劳动合同；

(三)检查医保专(兼)职管理人员的劳动合同；

(四)核实与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度；

(5）检查与医疗保险相关的信息系统是否具备直接网络结算的条件；

(六)检查医保药品标识。

评估结果包括合格和不合格。协调区域机构应当将评估结果报同级医疗安全行政部门备案。评估合格的，应当列入拟签订医疗保险协议的零售药店名单，并向公众公布。评估不合格的，应当告知其原因，并提出整改建议。自结果通知送达之日起，整改后3个月可再次组织评估。评估仍不合格的，一年内不得再申请。

根据实际情况，省级医疗保障行政部门可以制定具体的评价细则。

第九条
协调区域代理机构与评估合格的零售药店协商达成协议的，双方自愿签订医疗保险协议。原则上，市级以上协调区域代理机构与零售药店签订医疗保险协议，并向同级医疗安全行政部门备案。医疗保险协议应明确双方的权利、义务和责任。签订医疗保险协议的双方应严格执行医疗保险协议。医疗保险协议的期限一般为1年。

第十条 协调区域经办机构向社会公布签订医疗保险协议的指定零售药店信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。

第十一条 有下列情形之一的零售药店，不予受理定点申请：

(一)未依法履行政处罚责任的；

(二)以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起不满3年的；

(三)因违法违规解除医疗保险协议不满三年或者三年但未完全履行政处罚法律责任的；

(四)因严重违反医疗保险协议而终止医疗保险协议不满一年或者一年但未完全履行违约责任的；

(五)法定代表人、企业负责人或者实际控制人因严重违法违规导致原定点零售药店终止医疗保险协议不满5年的；

(六)法定代表人、企业负责人或者实际控制人列入失信人名单；

(七)法律法规规定的其他不予受理的情形。

第三章 指定零售药店经营管理

第十二条 指定的零售药店有权在为被保险人提供药品服务后获得医疗保险结算费，监督机构的绩效，并对完善医疗保障政策提出意见和建议。

第十三条
指定的零售药店应当为被保险人提供药品咨询、药品安全、医疗保险药品销售、医疗保险费用结算等服务。符合规定条件的指定零售药店可以申请纳入门诊慢性病和特殊疾病的指定机构，相关规定由协调区医疗安全部门制定。

经办机构不支付的费用、按照医疗保险协议扣除的定点零售药店的质量保证金和违约金，定点零售药店不得作为医疗保险欠款处理。

第十四条 指定的零售药店应当严格执行医疗保险支付政策。鼓励在医疗保障行政部门规定的平台上购买药品，实记录进、销、存情况。

第十五条 指定零售药店应当按照公平、合理、诚实、信用、价格一致的原则制定价格，遵守医疗安全行政部门制定的药品价格政策。

第十六条
指定的零售药店应当在医疗保险目录中险目录中销售处方药，药师应当，签字后调整药品。外部处方必须由指定医疗机构的医生签字。指定的零售药店可以通过指定医疗机构开具的电子外部处方销售药品。

第十七条 指定的零售药店应当组织医疗保险管理人员参加由医疗保险行政部门或者机构组织的宣传培训。

指定零售药店应当组织对医疗保障基金相关制度和政策的培训，定期检查医疗保障基金的使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

第十八条 指定零售药店在显著位置悬挂统一格式的指定零售药店标志。

第十九条
指定零售药店应按要求及时、如实地将被保险人购买药品的品种、规格、价格和费用信息上传到协调区域代理机构，定期向代理机构报告医疗保险目录中药品的进、销、存数据，并对其真实性负责。

第二十条 指定零售药店应当配合机构开展医疗保险费用审计、审计检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按照规定提供有关材料。

第二十一条
指定零售药店提供药品服务时，应当核对被保险人的有效身份证明，确保人证一致。在特殊情况下为他人购买药品的，应当出示本人和被保险人的身份证。为被保险人提供医疗保险药品费用直接结算文件及相关资料，被保险人或者药品购买人应当在药品购买清单上签字确认。处方用户与被保险人的身份是否一致。

第二十二条 指定零售药店应将被保险人医疗保险目录中的药品配方和药品采购清单保存2年，供医疗保障部门核实。

第二十三条
指定零售药店应做好与医疗保险相关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全相关制度，保护被保险人的隐私。指定零售药店重新安装信息系统时，应保持信息系统技术接口标准与医疗保险信息系统的有效对接，并及时、全面、准确地将医疗保险结算和审计所需的相关数据传输给医疗保险信息系统。

第四章 管理服务

第二十四条 代理机构有权掌握指定零售药店的经营管理，从指定零售药店获取医疗保险费用检查、绩效考核、财务会计所需的信息和数据。

第二十五条
代理机构应完善指定申请、组织评估、协议签署、协议履行、协议变更和终止的流程管理，制定代理程序，为指定零售药店和被保险人提供优质高效的代理服务。

第二十六条 机构应当对指定零售药店的医疗保障政策、管理制度、支付政策和操作流程进行宣传和培训，并提供医疗保障咨询和查询服务。

第二十七条 机构应当落实医疗保险支付政策，加强医疗保障基金管理。

第二十八条
机构应当建立健全的内部控制制度，明确指定零售药店医疗保险费用的审计、结算、分配、审计等岗位责任和风险防控机制。完善重大医疗保险药品费用集体决策制度。

第二十九条
经办机构应当加强医疗保障基金的支出管理，通过智能审计、实时监控、现场检查等方式及时审计医疗保险药品费用。定期、不定期对指定零售药店进行检查和审计，并按照医疗保险协议及时、全额地向指定零售药店分配医疗保险费用。原则上，医疗保险费用应在指定零售药店申报后30个工作日内分配。

第三十条 经审查核实的非法医疗保险费用，经办机构不予支付。

第三十一条 经办机构应当依法支付被保险人在指定零售药店发生的药品费用。

被保险人应凭其有效身份证在指定的零售药店购买药品。不得向他人出租（借）其有效身份证明，也不得获得医疗保障基金。医疗保障基金不支付非指定零售药店发生的药品费用。

第三十二条
机构向社会披露医疗保险信息系统的数据集和接口标准。指定的零售药店独立选择与医疗保险对接的相关信息系统的运行和维护供应商。机构不得以任何名义收取任何费用和指定的供应商。

第三十三条 代理机构应遵守数据安全相关制度，保护被保险人的隐私，确保医疗保障基金的安全。

第三十四条
经办机构或其委托的第三方机构对指定零售药店进行绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与年终结算、质量保证金退还、医疗保险协议续签有关。绩效考核办法由国家医疗安全部门制定，省级医疗安全部门可以制定具体的考核规则，经办机构负责组织实施。

第三十五条 经办机构发现指定零售药店违反医疗保险协议的，可以按照医疗保险协议采取以下措施：

(一)采访法定代表人、主要负责人或实际控制人；

(二)暂停结算，不支付或追回已支付的医疗保险费用；

(三)要求定点零售药店按照医疗保险协议支付违约金；

(四)暂停或终止医疗保险协议。

第三十六条 违反医疗保险协议的，指定零售药店有权要求纠正或者请求医疗保障行政部门协调整改，或者依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

医疗保障行政部门发现经办机构违反医疗保险协议的，可以根据情况采取以下措施：采访主要负责人，限期整改，通知批评，依照法律、法规处罚有关责任人员。

医疗保障行政部门发现经办机构违反有关法律、法规的，依法处理。

第五章 指定零售药店的动态管理

第三十七条
指定零售药店名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址、药品经营范围等重要信息变更的，应当自有关部门批准之日起30个工作日内向协调区域机构申请变更，其他一般信息变更应当及时书面通知。

第三十八条
续签由指定零售药店在医疗保险协议期满前3个月向经办机构申请或由经办机构统一组织。协商代理机构和指定零售药店协商医疗保险协议的续签，双方根据医疗保险协议的履行和绩效考核决定是否续签。协商一致的，可以续签医疗保险协议；未达成协议的，终止医疗保险协议。

第三十九条
暂停医疗保险协议是指机构和指定零售药店暂停医疗保险协议的履行，暂停期间发生的医疗保险费用不予结算。暂停期结束，不超过医疗保险协议有效期的，可以继续履行医疗保险协议；超过医疗保险协议有效期的，终止医疗保险协议。

指定零售药店可以申请暂停医疗保险协议。经办机构同意，可以暂停医疗保险协议，但原则上暂停时间不得超过180天。指定零售药店在医疗保险协议暂停180天以上未申请继续履行医疗保险协议的，原则上自动终止医疗保险协议。指定零售药店有下列情形之一的，经办机构应当暂停医疗保险协议：

(一)根据日常检查和绩效考核，发现医疗保障基金安全和被保险人权益可能存在重大风险；

(二)未按规定向医疗保障行政部门和机构提供相关数据或者不真实数据的；

(三)按照医疗保险协议中止医疗保险协议的；

(四)法律、法规、规章规定应当暂停的其他情形。

第四十条
医疗保险协议终止是指机构与指定零售药店之间的医疗保险协议终止，协议关系不再存在，医疗保险协议终止后产生的医疗费用不再结算。指定零售药店有下列情形之一的，机构应当终止医疗保险协议，并向社会公布终止医疗保险协议的零售药店名单：

(一)在医疗保险协议有效期内，中止医疗保险协议或中止医疗保险协议期间未按要求整改或整改不到位的；

(二)重大药品质量安全事件；

(三)以弄虚作假等不正当手段申请取得的；

(四)以伪造、变造医保药品进、销、存票据及账目、伪造处方或者参保人员费用清单等方式骗取医保基金的；

(五)将非医疗保险药品或者其他商品串换成医疗保险药品，转售医疗保险药品或者取得医疗保险基金的；

(六)结算非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或者其他机构的医保费用；

(七)将医疗保险结算设备转结算设备，改变使用场地的；

(八)情节恶劣的，拒绝、阻挠或者不配合经办机构进行智能审核、绩效考核；

(九)发现重大信息发生变更但未办理变更的；

（10）医疗安全行政部门或有关执法机构在行政执法中发现指定零售药店存在重大违法行为，可能给医疗安全基金造成重大损失；

(十一)药品经营许可证或者营业执照被吊销注销的；

(十二)未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；

(十三)法定代表人、企业负责人或者实际控制人不能履行医疗保险协议或者违法失信的；

（14）因指定零售药店连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或者实际控制人违反规定，解除医疗保险协议的，同一法定代表人、企业负责人或者实际控制人的其他分支零售药店同时解除医疗保险协议；

(十五)指定零售药店主动提出解除医疗保险协议并经机构同意的；

(十六)协议应当按照医疗保险协议终止的；

(十七)法律、法规和规章规定的其他情形。

第四十一条
指定零售药店主动提出暂停医疗保险协议、终止医疗保险协议或者不续签的，应当提前三个月向经办机构提出申请。地级以上统筹区经办机构和指定零售药店暂停或者终止医疗保险协议，其他统筹区医疗保险协议也暂停或者终止。

第四十二条
指定零售药店与协调区域机构就医疗保险协议签订、履行、变更、终止发生争议的，可以协商解决或者请求同级医疗保险行政部门协调处理，也可以提起行政复议或者行政诉讼。

第六章 监督定点零售药店

第四十三条
医疗保障行政部门监督指定申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和终止，指导和监督机构内部控制度建设、医疗保险费用审查和分配。

医疗保障行政部门应当依照法律、法规的规定，通过现场检查、抽查、智能监控、大数据分析，监督指定零售药店医疗保险协议的履行、医疗保障基金的使用和药品服务。

第四十四条
医疗安全行政部门和机构应当拓宽监督渠道，创新监督模式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对指定零售药店进行社会监督，畅通投诉渠道，及时发现问题并处理。

第四十五条 医疗保障行政部门发现指定零售药店违约的，应当责令经办机构按照医疗保险协议处理。指定零售药店违反法律、法规的，依法处理。

第四十六条 经办机构发现违约的，应当按照医疗保险协议及时处理。

中止或者解除医疗保险协议保险协议时，应当及时向同级医疗保障行政部门报告。

医疗保障行政部门发现指定零售药店违约的，责令经办机构按照医疗保险协议处理，经办机构按照协议处理。

医疗保障行政部门依法查处违法行为时，认为机构移交有关违法线索事实不清楚的，可以组织补充调查或者要求机构补充材料。

第七章 附则

第四十七条 职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、居民重病保险等医疗保障指定管理按照本办法执行。

第四十八条 本办法中的经办机构是具有法定授权、实施医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办机构的主体。

零售药店是符合《中华人民共和国药品管理法》规定的药品零售企业。

指定零售药店是指自愿与统筹区域机构签订医疗保险协议，为被保险人提供药品服务的实体零售药店。

医疗保险协议是指经办机构与零售药店协商协商签订的协议，用于规范双方的权利、义务和责任。

第四十九条
国务院医疗保障行政部门制定并定期修订医疗保险协议模式，国家医疗保障机构制定经办程序，指导地方政府加强和完善协议管理。在此基础上，市级以上医疗保障行政部门和经办机构可以根据实际情况制定本地区的协议模式和经办程序。协议的内容应当根据法律、法规、规章制度和医疗保障政策的调整和变行一致。医疗安全行政部门调整医疗保险协议内容时，应当征求有关指定零售药店的意见。

第五十条 自2021年2月1日起，国务院医疗保障行政部门负责解释本办法。

注：以上文章内容根据中国医疗保险网的整理，仅供参考、侵删。

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