重大疾病保险疾病定义使用规范

导读：
2020年11月5日，中国保险业协会和中国医师协会正式发布了《重大疾病保险疾病定义使用规范(2020年修订版)》(以下简称新规范)，修订了2007年发布的《重大疾病保险疾病定义使用规范》(以下简称旧规范)，形成了2020年重大疾病保险疾病定义使用规范修订版。

2020年11月5日，中国保险业协会和中国医师协会正式发布《重大疾病保险疾病定义使用规范(2020年修订版)》(以下简称新规范)，修订了2007年发布的《重大疾病保险疾病定义使用规范》(以下简称旧规范)，形成了2020年重大疾病保险疾病定义使用规范修订版。

本次大病定义修订的主要内容包括三个方面。

一是优化分类，建立重大疾病分类体系。首次引入轻度疾病定义，根据严重程度，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、中风后遗症分为重度疾病和轻度疾病。通过科学分级，一方面充分适应医疗诊疗技术的发展，部分过去属于严重疾病，但诊疗成本低，预后良好，使补偿标准更加科学合理；另一方面，也适应重大疾病保险市场的实际发展，制定明确的行业标准，规范市场行为。

二是增加疾病数量，适度扩大保障范围。基于重大疾病评价模型，量化评价重大程度，将原有25种重大疾病定义为28种重大疾病和3种轻度疾病，适度扩大保障范围。

三是扩大疾病定义范围，优化定义内涵。根据最新的医学进展，扩大了重大器官移植、冠状动脉搭桥、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种疾病的保障范围，完善和优化了严重慢性肾衰竭等7种疾病的定义。

具体而言，上述修订具有以下特点。

一是进一步扩大保障范围。在原严重疾病定义范围的基础上，增加了严重慢性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病和严重溃疡性结肠炎；同时，对恶性肿瘤、急性心肌梗死和中风后遗症三种核心严重疾病进行轻度疾病进行定义，扩大保障范围。

第二，赔偿条件更合理。根据最新的医学实践，一些定义项目的赔偿条件已经放宽。例如，对于心脏瓣膜手术，原定义规定的开胸必须取消，而不是切心

第三，引用标准更客观权威。尽量采用可量化的客观标准或公认标准，减少主观判断，使重大疾病的识别更加清晰透明；对于恶性肿瘤的分类，旧规范仅指世界卫生组织（WHO）国际统计分类的疾病和健康问题（ICD）在原定义的基础上，恶性肿瘤类别，引进世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3)肿瘤形态学标准使定义更加准确和标准化，最大限度地避免理赔纠纷和理解歧义。

第四，描述更加标准化和统一。例如，在人体损伤标准的相关内容中，旧规范中身体功能完全丧失的表被修改为行业标准人身保险残疾评估标准和代码（JR/T
0083-2013)中肌力的相关描述更加权威统一，消除了消费者对人体损伤标准中严重疾病定义与残疾标准描述不一致的麻烦。

中国银行业保险监督管理委员会人身保险部副主任贾飞指出，大病保险是中国保险业的一种重要保险。疾病定义是否科学合理是大病保险产品保障责任的核心。中国银行业保险监督管理委员会将从监管角度对新规范的实施提出三个要求：一是明确新开发的大病保险产品应符合新规范的要求。二是明确过渡期为发文之日起至2021年1月31日，确保重大疾病保险新旧规范平稳切换。过渡期结束后，各公司不得继续销售基于旧规范开发的重大疾病保险产品。三是要求各公司加强销售管理，严禁误导销售，严禁炒作停售。

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