理赔案例Vol.108 | 原来保险理赔,对就医医院有要求!

《家庭财务宝典》
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理赔时间线

2020.12.21,36岁的金女士先后为自己投保了1份重疾险、1份医疗险:

昆仑健康“健康保(多倍版)重大疾病保险”:基本保额50万元,交20年,保终身,年保费8730元。

2021年11月16日,投保了复星联合“超越保2020医疗保险 计划一(标准版)”:交1年,保1年(保证续保期6年),首年保费425元,次年续保保费461元。

2022.11.17,金女士确诊左肺原位癌

7月2日,金女士体检时被发现有左肺上叶结节,因此于11月10日赴医院门诊就医。胸部CT显示金女士左肺上叶结节与7月相比已略微增大,考虑高危结节,建议住院进一步明确诊治。

11月17日,金女士办理入院,完善心电图、彩超等相关检查。11月18日,在全麻下进行了胸腔镜下肺段切除术,切除左肺上叶舌段,标本送快速冰冻;另外将第7、10、11组淋巴结数枚送普通病理。结合病理结果确诊:左肺上叶原位腺癌。

金女士术后恢复情况良好,于11月28日出院,遵医嘱回院复查即可。

2022.12.6,金女士分别上传理赔材料

11月24日,金女告知其家庭理财师出险情况,申请重疾险、医疗险理赔,理财师立即通知安安理赔团队启动理赔程序。

11月28日,金女士办理出院后收集了部分理赔所需资料。安安在初审理赔材料时,发现金女士本次诊治医院为私立医院,于是提醒金女士:按照保单合同规定,应该在二级或二级以上的公立医院进行诊治。

安安建议金女士先将目前的资料上传/寄出,如果保险公司针对私立医院这一点有异议,可以去公立医院会诊、开具诊断证明书,重疾险理赔问题不大;但医疗险理赔结果可能会受到影响,安安会为金女十努力争取。金女士表示理解。

12月6日,金女士收齐了理赔资料,在安安的指引下分别上传至昆仑保险、复星联合。

2023.1.4,收到理赔款

2022年12月19日,复星联合“超越保”医疗险理赔通知书显示不予赔付,原因说明为:就诊医疗机构不符合合同规定的范围。安安二次沟通争取后,保险公司仍旧坚持拒赔结论。金女士接受该理赔结果。

2023年1月4日,金女士收到昆仑健康的重疾险(轻症)理赔金。

已交保费:87302=17460元

理赔金额:15万元(50万基本保额,轻症赔付30%基本保额)

豁免保费:8730元18期=157140元

大家在就医前一定要注意保单合同中的医院范围规定。一般保险合同中都会规定要在二级或二级以上公立医院诊治。若想要享受更好的就医资源与体验,入住公立医院特需部/VIP部/国际部、私立医院,可以考虑配置中高端医疗险。如果没有在合同规定范围内的医疗机构诊治,可能会导致理赔失败。

蓝友们可以在就医前多询问专属理财师或安安、尽早告知出险情况,我们才能及时给到就诊、理赔申请过程中的各种建议,避免理赔纠纷,提高理赔成功率及效率。

所幸本次理赔中,重疾险的轻症责任顺利理赔了15万元,不仅覆盖了金女士本次的治疗费用(66260.95元),还可以作为金女士治疗期间的收入弥补、后续的康复费用。除15万元理赔金以外,保险公司也一并豁免了金女士此保单剩余的15.714万元余期保费,保单仍然有2次重疾,2次中症、2次轻症保障,继续为金女士保驾护航!

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原创文章,作者: -敏敏,如若转载,请注明出处://www.uniqueadd.com/bxzs/lpal/81755.html

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