保险怎么理赔？需要什么？流程是怎样的？

大家平时都问谱蓝君各种问题，什么网上买保险安不安全，这个保险公司靠不靠谱，那个产品有没有坑……

其实归根到底，大家都是在担心一个问题：理赔时会不会出问题？

虽然谱蓝君已经苦口婆心地，给大家科普过很多次国内保险理赔的可靠性，但大家还是不放心……

谱蓝成立至今，已经协助了2000多次保险理赔，总结出几个关键点。

今天咱们就来好好说说，理赔那些事儿。

主要内容如下：

• 保险公司拒赔率高吗？
• 理赔只需几步
• 买了多份保险，理赔会不会有影响？
• 哪些情况保险公司不赔？
• 被拒赔了怎么办？

每年，保险公司都会公布自家的理赔数据，大家先来围观一下：

理赔数据都是由各保险公司自愿公开的，所以个别公司数据不全，先不管明细，能选择公开的，谱蓝君先为它们点赞~

虽然只是部分保险公司的数据，但也能在一定程度上反映国内保险行业的真实状况了。

我们买保险，最重要的就是，一旦出险，应得的理赔金能不能拿到。

获赔率至关重要。

主动公开理赔报告的保险公司里，理赔率基本上都在97%以上，最低的国联人寿也有96.33%。

其中还有个特别亮眼的——泰康养老，获赔率99.7%！

一般情况下，只要是符合疾病赔付条件，投保时健康如实告知，就能顺利拿到赔款。

保险公司的年理赔总金额达百亿的都有，大部分保险公司的获赔率接近100%，获赔率最低的都能达到96%。

毕竟口碑对保险公司来说是非常重要的，符合条件一定会赔给你。

作为消费者，我们在投保时做好健康如实告知，看清楚保障内容和免责条款，就能大大降低理赔纠纷的概率了。

无论是线上还是线下，基本都是按照以下的理赔流程走的：

在互联网投保的产品，其中一些步骤，可以通过线上的渠道完成，比线下更方便快捷。

比如递交资料，现在很多小额的理赔都可以直接在线上渠道上传资料了，不用线下给代理人，更不用去到保险公司的柜面递交。

谱蓝君整理了一点简单易懂的理赔流程干货分享给大家，一起看看吧~

1、这些渠道都可以申请理赔

a、保险公司官方APP

众安保险自家的APP，线上理赔有一个专门的通道。

报案申请理赔、上传理赔资料、查询审核进度等等，都可以在线上完成。

b、保险公司官方电话

打电话给保险公司，向客服申请理赔，报身份证查验保单后，他们会告诉你需要准备什么理赔资料，寄送到哪里去。

c、保险公司官方微信

现在绝大多数保险公司都有开通官方微信公众号，并且一般在菜单栏都有【理赔服务】选项。

我们实名认证登陆进去以后，就可以在线报案申请理赔了。

d、找第三方投保平台

如果是通过第三方代理机构投保的，比如通过咱们谱蓝投保的用户，可以免费享受理赔协助的服务。

专门的理赔团队和专员为你1对1服务，随时在微信给你指引、答疑，帮助我们提出申请、提交资料。方便省心。

同理，直接拨打第三方平台的官方电话、联系你的顾问、在他们的官微上提交申请，都可以。

2、理赔流程

一般线上理赔流程如下：

a、在以上任一渠道报案，申请理赔；

b、询问需要准备的理赔资料；

c、将理赔资料拍照上传，或邮寄到保险公司；

d、等待保险公司审核结果。

很简单吧？

其实，线上和线下理赔流程大体是一致的，主要的区别就在于：

• 出险后，我们如何申请理赔？是直接打个电话、在微信联系顾问？还是要跑到线下柜台去申请？
• 如何提交理赔资料？是交给业务员、自己去保险公司柜台？还是直接在网上上传？或邮寄给保险公司？

显而易见，线上理赔更方便快捷。

大家不用担心线上理赔无人响应，只要你投保的是在保监会备案过正规保险产品，一切都会在监管下进行，无论线上还是线下，对于理赔都有严格的制度规定。

无论线上还是线下，都有存在业务员离职的情况，但这并不影响我们理赔，因为只要我们向保险公司提出了申请，它们就一定要按照保险法的规定来处理。

该赔的，不会因为没见到你的人就不赔；不该赔的，也不会因为你人到了保险公司线下柜台就可以赔了。

咱们消费者需要做的，其实只有前两步：尽快报案和提交资料。

如果你是通过代理人或第三方渠道投保的，甚至还会有专人来协助你完成这两步工作，大大提高理赔效率。

当然，各个渠道处理理赔事宜的效率和服务体验还是有差别的，所以大家要选择正规、成熟的代理人或第三方代理机构，可以提供保全管理、辅助理赔、提供法律援助等服务。

如果配置的是组合型保险，在理赔时很可能会出现保额共享的情况。

而如果独立配置各个险种，大部分理赔时就不会相互影响了，我们按照四大险种来分情况说明一下：

1、寿险、重疾险

只要是独立购买的寿险，或者重疾险，无论买了几份，都是可以叠加赔付的。

即使是在不同保险公司分别购买了几份保险，也都可以申请理赔，且理赔结果不会相互干扰。

2、医疗险

医疗险与医保一样，都是补偿型保险，实报实销，不能重复报销。

就算买了几份医疗险，已经报销过的部分都不能再报销。

打个比方，10万的医疗费，医保报销了6万，这6万医疗险就不会再报销了，只能继续报销剩余的4万。

3、意外险

如果是意外身故或者伤残，即使买了多份，都是可以直接赔付的。比如买了3份50万的意外险，身故就能赔150万。

而如果是意外导致的医疗费用，和医疗险、医保一样，都是只能实报实销，不能重复报销。

根据拒赔事由，可以归结为以下4类——

1、不在保险范围内

主要指的是责任免除，在一份保险合同里：

• 有写明保险公司何种情况下一定要赔钱的条款，叫保障责任；
• 同时也有写明保险公司何时不用赔钱的条款，叫免责条款，或者责任免除。

免责条款是指当事人约定的用以免除或限制其未来合同责任的条款。

翻译成人话：只要符合免责条款里的条件，保险公司就可以合理拒赔。

没错，即使是符合保障责任赔付的条件，却同时也是在免责条款规定内的话，保险公司有权不赔偿。

当然，免责条款也不是保险公司的霸王条款，一般需要遵循公平、诚实信用原则，并且要明确提示或说明，才会有效。

所以保险公司一般会在产品条款中，用鲜红色的字体标明：“免除责任”或“我们不保什么”。

大家在投保前，可以点击查看产品条款，并轻易在上面找到有什么免除责任。作为投保人，我们要清楚认识到免责条款的内容和作用。

很多朋友对保险不了解，不知道产品条款中有这样的规定，或者对免责条款的理解可能会存在一定的偏差，而代理人也没有提醒消费者或者作出详细说明，因此才产生了理赔纠纷，甚至引发道德风险。

所以一方面，自己要对保险有一定的学习和认识，不要在旁人的怂恿下随意投保；

另一方面，挑选专业、靠谱的第三方保险服务平台，协助自己投保，才能避免一系列的理赔纠纷，让保险更切实地保护自己和家庭！

2、在保险范围内，但是没有达到赔付条件

每款产品都会对可赔付范围作出规范，被保人出险必须达到相关要求才能理赔。

以重疾险中的脑中风后遗症为例，需要持续状态180天才能获得赔付。

同理，像意外险的伤残赔付，要达到《评定标准》，才能以等级按相应比例进行赔付。

3、没有如实告知

出险后，保险公司有权调取我们的病历资料。

《病例管理制度》规定，

第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构或者复印病历资料的申请：1、患者本人或者其代理人2、死亡患者近亲属或其代理人3、保险机构

而且，在申请理赔的时候会需要填写《理赔申请书》，上面也有相关内容。

所以在投保前，一定要做好健康告知，不要有侥幸心理。

那么保险公司都会调查哪些记录呢？像我们比较常见的社保卡记录，包括看病、买药等，还有单位体检等等。

a、社保就医记录

现在看病比以前方便很多。以前看病的病历都是医生手写的，不好保存，容易损坏、遗失，现在用的都是电子病历，保存时限长、调用方便，再也不用担心不记得自己的病历记录了。

也就是说，如果住院了，至少会保留30年。

社保上的就医记录非常详细，包括日期、地点、病症、用药等等都会记录在案。

所以，切记切记，医保卡谨慎外借！如果你的医保卡借给亲戚朋友买药，特别是长期慢性病药品，比如降血压的药，即使你的就医记录里没有，保险公司也有理由怀疑你有高血压。

b、医院就医、体检记录

除了社保记录，我们在医院就医、体检的记录都是在保险公司的调查范围内。

很多人都有定期体检的习惯，来确认自己的身体情况。有时候觉得哪里不舒服，也会做专项检查，这些检查的结果都是会被保存下来的。

除了在医院做的检查，在体检机构做的体检也会被保险公司调查的，甚至现在有很多保险公司都有和体检机构合作。

c、同业理赔记录

第三种是在申请过理赔的前提下，我们在别的保险公司的投保记录，包括健康告知情况、理赔申请记录都是可以被查看的。

保险公司需要对本次的理赔作风险排除，需要核实与之前的理赔没有联系。如果确认是有连带关系的话，就有可能会遭到拒赔。

除了前面提到的三点，保险公司还有可能会直接面访、咨询政府医疗机构，甚至委托第三方调查机构查询，全方面对你进行调查。

总的来说，四大险种调查的类型不同——

• 寿险：职业、健康状况
• 重疾险：已患疾病、住院史
• 意外险：职业

所以，谱蓝君再啰嗦一句，一定做好健康告知，以免影响理赔结果。

3、材料不齐，多次催促不补交

成功报案后，保险公司会要求提交理赔相关材料。

初步审核后，如果还欠缺某些资料，保险公司会要求补充。

如果被保险人没有及时补充，很可能会影响保险公司审核的内容。

经多次催促后仍未补充，可能就会直接拒赔了。

4、错过报案时间

报案时间，指的就是咱们出险后，如果符合理赔情形的，应该尽快告知保险公司这个出险情况（资料可以后续再补齐上交）。

不同的险种，甚至不同的产品的报案时间可能都不一样，大家翻一下自己的保单合同条款，找到【保险事故通知】，这里就会有明确的规定。

一般来说：

a、寿险

一般来说，寿险需要在被保人确认身故或全残后10天内通知保险公司。

猝死的话，则要在猝死后48小时内报案。

b、重疾险

确认达到约定好的赔付情形10天内需要报案。

然后保险公司会给出理赔指导，小明和家人收集并提交病历、检查报告等理赔材料申请理赔即可。

重疾险一般会附加被保人豁免、投保人豁免、特疾额外赔付、癌症二次赔等等，我们在报案的时候记得跟保险客服顺带提一下附加险的情况，否则附加险可能会被认为主动放弃。

c、百万医疗险

大部分也是要求出险后10天内报案。

百万医疗险一般要求在二级及以上公立医院普通部的费用才能报销，如果因为情况紧急先在私立就诊，得提前到3天内报案。

因为百万医疗险是补偿性保险，所以在治疗过程中病历、住院转院出院单、医疗费等原始票据通通都要保存好，经医保结算后剩余部分交给保险公司报销。

如果资料不齐全，直接导致保险公司没法核实，保险公司有权拒赔这部分钱。

所以安全起见，建议大家住院的时候把所有的单据、医疗单等等全部保存起来，出险后先报案，之后再根据要求整理即可。

d、意外险

保险对意外的界定会比较严格，所以不少意外险都要求在24小时内报案，以便保司核实是否“意外”，否则拒赔。

不过也有一些产品比较人性化，把报案时间延长到48小时、甚至10天内。

反正，以自己的保单合同条款为准。

总结一下：

四大险种，大部分产品都要求出险后10天内报案；

但像猝死（48小时），少数意外险（24小时、48小时）可能会把时间卡得比较紧。

1、跟保险公司交涉

如果对拒赔的理赔结果有异议，可向保险公司提出申诉， 尝试达成协商。

2、向当地银保监会投诉

如与保险公司协商未果，可致电12378致电银保监客服进行投诉。

3、投诉不成，向法院上诉

要是碰上了情况复杂、时间久了难以取证的情况，保险公司不想赔，咱们也可以走法律途径。但注意，得在诉讼时效内。

一般来说，人寿保单的诉讼期是5年，其他非人寿保单诉讼期为2年，都可以在自己的保单里找到具体约定。

说在最后

买保险，除了挑选到适合、高性价比的好产品以外，专业周到的理赔服务也是必不可少的。

过去，很多朋友都对互联网保险产品、第三方服务平台存疑、不信任，很大一个原因就是担心理赔的问题；

毕竟从投保到理赔，一切都在线上完成，看不见、摸不着，到时理赔要找谁？

而谱蓝用实际行动，交出了让客户朋友们满意的成绩单！

成立五年以来，谱蓝已成功协助十几万个家庭落实保障、数千件理赔案件的顺利赔付，也获得了上千客户的好评与肯定。

专业的理赔团队、理赔专员全程协助、免费的法律顾问，都是谱蓝对客户的承诺！

通过谱蓝落实保障的朋友，即可终身免费享受谱蓝的理赔、保单管理等售后服务。

如果你也想享受这样专业周到的理赔服务，赶紧来成为幸福的谱蓝客户吧~

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